患儿，男，5个月，居住于上海浦东，本次因为“咳嗽、喘息半个月”于2011年3月18日就诊于上海儿童医学中心呼吸内科。

患儿父母均为蔬菜行业经销商，因为某个雨天照料不善，出现逐渐加重的咳嗽。继而出现喘息，咳喘加重剧烈伴有呕吐，食欲缺乏，咳喘日夜发作几率相似。2011年3月12日，就诊于患儿家附近的社区医院，拍胸片提示“两肺纹理模糊”，拟诊为“喘息性支气管炎”输液治疗，平喘以及抗感染，用药为静脉输注头孢噻肟，盐酸氨溴索，地塞米松6天，但患儿的症状未见好转，咳喘逐渐加重，呼吸道中痰音越发明显。之后咳嗽呕吐交叉出现，腹略胀，奶量明显减少。精神萎靡。

3月18日，患儿父母带其至上海儿童医学中心门诊就诊，随即收治于呼吸内科病房。入院后床位医师了解其本次发病经过，并且详细询问患儿家族史，既往史。患儿系为低出生体重儿，出生体重2300g，生后混合喂养，人工喂养为主。出生至今有1次喘息病史， 2月龄时继发上呼吸道感染。既往有奶癣病史，无类似流涕、鼻塞等表现，无其他特殊疾病及用药史，此次发病前父母均患流感。其父母均为过敏体质，都有鼻炎。

入院时查体：

T 37.1℃，P 115次/分，氧饱和度98%（未吸氧），R 30次/分，听诊心律齐，心音有力、两肺较多呼气相哮鸣音，伴中细湿啰音、躯干奶癣比较明显。实验室检查：血常规：WBC：6.4×10⁹/L，N：62%， HGB：94g/L，PLT：231×10⁹/L，胸部CT平扫（图1）提示两肺纹理增多，模糊，重建气道未见异常。

给予阿莫西林克拉维酸钾＋更昔洛韦治疗3天，伴全身静脉使用甲泼尼龙，辅以雾化吸入复方异丙托溴铵1.25ml＋布地奈德0.5ml每日2次，患儿仍有较明显的喘息，吃奶有呛奶表现，喂养后家长描述咳喘有明显加重倾向，患儿口内可见较多鹅口疮，主任医师查房后，根据患儿肺部中细湿音及呼气相哮鸣音较多，之前在门诊有较长期的不规则抗生素应用以及静脉激素的使用，加上入院后检查G试验阳性，不排除伴有真菌感染所致的喘息不控制，加上氟康唑抗真菌治疗。当日同时接受气管镜检查，纤维支气管镜检查所见：散在白色分泌物阻塞右肺中叶开口，及右下基底段开口，并给予局部气道开口的灌洗清洗；内视镜观察食管下端贲门：安静状态下贲门闭合不全，有胃液反流气道，虽然患儿GI检测阴性，但是结合患儿年龄特点，反复呛奶表现，需要考虑伴随胃食管反流所致喘息的可能，鼓励家长正确的喂养方式，同时根据消化科会诊结果加上制酸剂奥美拉唑。患儿咳喘稍有缓解，但是仍然家长感觉咳喘较明显，过敏原综合组20项：IgE：＞200IU/ml，牛奶1.1IU/ml，食入物变应原筛查14项，食物过敏原IgG：蛋清/蛋黄：341.3U/ml，牛奶：＞400U/ml，余食物检测为阴性。过敏原检测结果提示存在牛奶蛋白过敏，结合患儿既往特应性体质病史和家族史，考虑食物过敏存在以及感染后气道高反应加重，建议家长尝试更换奶粉喂养，使用深度水解蛋白奶粉，同时加上q6h雾化吸入治疗存在的气道高反应，并且将复方异丙托溴铵加量至每次2/3支。通过如此的综合治疗，咳喘在更换治疗方案的第二天逐日有明显缓解，喂养后咳嗽频率减少，第三天听诊哮鸣音明显减少。继续给予阿莫西林克拉维酸钾静脉点滴，氟康唑口服，经口给予泼尼松两天，雾化吸入复方异丙托溴铵1.25ml＋布地奈德0.5ml q8h，巩固治疗五天出院。

图1 胸部CT示两肺纹理增多、模糊，重建气道未见异常

出院诊断：

1.肺炎（喘息型）。

2.胃食管反流病。

3.食物过敏（牛奶蛋白过敏）。

4.真菌感染。

出院带药：

家庭用雾化泵一个，复方异丙托溴铵×30支＋布地奈德×30支（复方异丙托溴铵2/3支＋布地奈德 1ml 每日清晨，夜间雾化），奶粉继续喂养。

口服阿莫西林颗粒、氟康唑7日。

告知呼吸科随访。

随访情况：

2周后随访，呼吸专科门诊，患儿咳喘基本消失，出院后体重已增长0.5kg。告知继续雾化吸入治疗（复方异丙托溴铵 1.25ml＋布地奈德 1ml 每日夜间雾化）。