【主诉】

双下肢无力20个月。

【现病史】

患者，男性，43岁，河南省平顶山市居民。患者于入院前20个月( 2008年1 月)无诱因出现双下肢无力，远端为主，左侧较重，能自行走动，无疼痛和麻木等症状。当地以“低钾血症”予口服补钾治疗无效。16个月前( 2008年5月25日)，患者午睡后出现四肢不能活动，至医院“补钾”治疗后，症状好转，但双下肢无力症状较前加重，右侧为重，不能自行走动。13个月前( 2008年8月)在当地医院就诊，1个月内3次肌电图均示:“广泛神经源性损害”。脑脊液及颈、胸椎MRI、血生化等“未见异常”。以“多发性周围神经病”给予“甲钴胺、鞘内注射地塞米松、神经生长因子”治疗，症状好转。5个月前( 2009年4月)患者无诱因出现发作性双下肢肌肉酸痛、痉挛，渐发展至双上肢及颈部肌肉，于当地医院行新斯的明试验结果为“阳性”。诊断“重症肌无力”，予溴吡斯的明治疗，症状明显缓解。现患者可以行走，但双下肢无力致行走距离短。为进一步治疗至我院门诊，查肌电图:“神经源性伴神经性受损”;重复神经刺激:“右侧副神经、腋神经低频刺激时波幅出现递减现象(低频下降超过15%)，高频刺激时波幅未见明显递增递减现象”。门诊医生以“重症肌无力?周围神经损害?”收住院。发病以来，无发热，精神可，二便无异常。发病以来体重减轻10余斤。

【过去史、个人史及家族史】

均无特殊。

【查体】

体温36. 2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。内科系统检查未见异常。意识清楚，语言正常。智力、记忆力、定向力、计算力正常。脑神经检查未见异常。运动系统:双上肢肌容积正常，肌力5^－级，肌张力正常。双下肢股四头肌、腓肠肌肌容积减小，骼腰肌肌力5^－级，股四头肌肌力4级，胫前肌肌力1级，长伸肌肌力0级。双下肢肌张力低。感觉系统:双侧肢体痛触觉、振动觉、位置觉、运动觉对称正常。双侧肢体轮替试验、指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg试验正常。无不自主运动。蹒跚步态。双侧肱二、三头肌腱反射正常、左侧桡骨膜反射正常，右侧桡骨膜反射亢进。双侧膝腱反射未引出，跟腱反射减弱。双侧腹壁反射对称存在。吸吮反射、强握反射、掌颏反射阴性，Hoffmann征可疑阳性，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征阴性、Gordon征阴性。颈无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。

【辅助检查】

1. 2009年11月2日，11月25日，12月9日三次血生化结果 丙氨酸转氨酶59IU/L，61IU/L，49IU/L( 0～40)。天门冬氨酸转氨酶45IU/L，13IU/L，18IU/L( 0～37)。肌酸激酶1425IU/L，84IU/L( 24～195)。肌酸激酶同工酶75IU/L，25IU/L，( 0～25)。乳酸脱氢酶249IU/L，171IU/L，( 109～245)。α-羟丁酸脱氢酶191IU/L，135IU/L，( 76～195)。肌红蛋白，170. 6g/L，38g/L。

2.甘油三酯3. 51mmol/L( 0. 4～1. 8)。总胆固醇6. 97mmol/L( 3. 4～6. 7)。低密度脂蛋白胆固醇4. 12mmol/L( 1. 9～3. 8)。高密度脂蛋白胆固醇1. 40mmol/L( 0. 8～2)。

3.蛋白电泳 清蛋白59. 1%( 52. 0%～62. 8%)，α₁球蛋白3. 5( 3. 1～4. 6)，α₂球蛋白11. 9( 7. 0～11. 1)，β₁球蛋白6. 2( 5. 3～7. 8)，β₂球蛋白25. 2( 3. 3～6. 4)，γ球蛋白14. 1 ( 13. 1～23. 3)。

4.血清抗乙酰胆碱受体抗体阴性。

5.脑脊液检查 初压为200mmH₂O，末压为100mmH₂O。脑脊液常规:透明，浅红色，红细胞，圆盘状。细胞总数17 820×10⁶/L。白细胞数8×10⁶/L。蛋白定性试验( Pandy试验) ( ++)。蛋白0. 83g/L。糖3. 95mmol/L。氯化物124mmol/L。脑脊液化验IgG合成率1. 9mg/dl(－9. 9～3. 3)，BB 12. 0(＜7. 4×10^－3)，Index 1. 96(＜0. 7)，寡克隆区带血清脑脊液阳性。髓鞘碱性蛋白(血清) 5. 5(＜20ng/ml)，髓鞘碱性蛋白(脑脊液)＜1. 0(＜5. 0ng/ml)。

6.心电图 见窦性心动过速，ST-T改变。

7.腹部超声 见脂肪肝。

8.胸部CT( 2009年9月28日)胸腺区未见异常密度影。气管分叉上方局部腔内小结节，陈旧改变可能性大。

9.全身骨扫描 未见明显骨异常征象。

10.双下肢胫部MRI扫描 未见异常。

11.新斯的明试验( 2009年4月)“阳性”，具体不详。我院复查，肌肉注射甲硫酸新斯的明注射液1. 5mg+硫酸阿托品注射液1. 0mg后，症状改善不明显。

12.针极肌电图( 2009年8月27日、9月4日、9月24日) 广泛神经源性损害; ( 2009 年9月28日，解放军第309医院)考虑神经源性受损伴神经性受损。

13.感觉神经传导:左侧腓肠神经传导速度减慢;运动神经传导:双侧胫神经复合肌肉动作电位( CMAP)波幅减低，双侧腓总神经CMAP波幅显著减低，右侧腓总神经远端CMAP未引出。

14.重复神经刺激 右侧副神经、腋神经低频刺激时波幅出现递减现象(低频递减超过15%)，高频刺激时波幅未见明显递增递减现象。

【诊治经过】

2009年11月12日给予糖皮质激素冲击(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1. 0g× 3天，0. 5g×3天，0. 25g×3天，120mg×3天，60mg×3天，改口服醋酸泼尼松片40mg渐减量)、营养周围神经(维生素B₁，甲钴胺)、降血脂(阿托伐他汀钙片20mg，1次/晚)，益气扶正(参芪扶正注射液)、改善微循环(前列地尔注射液、注射用盐酸川芎嗪)等治疗。

图4.1-1　见肌纤维胞浆膜下镶边空泡，肌间质内见炎性细胞浸润，HE×200

【病理结果】

取材部位:左腓肠肌+腓肠神经

1.左腓肠肌组织学和组织化学检查结果

组织学检查( HE、MGT、PAS和ORO染色)

( 1) HE:

肌肉横切面显示数个边界清楚的肌纤维束，间质内脂肪结缔组织无明显增生。小血管壁结构正常，在部分区域的肌间质内可见到炎性细胞浸润(图4. 1-1)，但未见到炎性细胞浸润到非坏死肌纤维中。可见到成束分布和呈网状分布的小角状萎缩肌纤维，以及小圆状萎缩肌纤维，部分肌纤维肥大变圆。部分肌纤维内可见到镶边空泡( RV) (图4. 1-2)。可见到1个坏死的肌纤维。个别肌纤维的胞浆出现嗜碱性改变(图4. 1-3)。部分肌纤维出现核内移现象。未见到环状和旋涡状肌纤维。

图4.1-2　见成束分布和呈网状分布小角状萎缩肌纤维，部分肌纤维肥大变圆。可见镶边空泡，HE×200

图4.1-3　见肌间质内炎性细胞浸润，个别肌纤维胞浆出现嗜碱改变，部分肌纤维可见镶边空泡，HE×200

( 2) MGT:

未见到典型或不典型的RRF。

( 3) PAS:

个别肌纤维内糖原呈条索状沉积。

( 4) ORO:

个别肌纤维内脂肪滴轻度增多。

酶组织化学检查(肌丝ATP酶酸碱系列，NADH-TR、SDH和NSE染色)

( 1) ATP酶酸性反应:

显示Ⅱ型肌纤维病理性占优，仅见到个别散在分布的Ⅰ型肌纤维，萎缩和肥大肌纤维累及两型。ATP酶碱性反应:证实肌纤维的上述分布特点。

( 2) NADH-TR:

个别萎缩的肌纤维出现轴空样改变，极度萎缩的肌纤维深染。

( 3) SDH:

未见到深染的肌纤维以及深染的血管。

( 4) NSE:

可见到萎缩的肌纤维深染，肌间小血管未见深染。

骨骼肌呈肌病样病理改变伴随神经源性改变

骨骼肌主要病理改变是肌纤维出现萎缩、再生、肥大、坏死、炎细胞浸润以及肌纤维内镶边空泡，符合空泡性肌肉病的病理改变特点。出现成束分布和呈网状分布的小角状萎缩肌纤维，以及肌纤维出现群组化现象，提示存在神经源性骨骼肌损害的病理改变特点，结合患者的临床特点不除外包涵体肌炎或包涵体肌病的可能性。

2.左腓肠神经半薄切片检查结果

见10个横切的神经束，神经外衣的结缔组织中可见少量脂肪细胞和数个小血管。血管壁内皮细胞及平滑肌细胞明显肿胀。小血管周围无炎细胞浸润。神经束衣无明显增厚，神经束内有髓神经纤维数量轻度减少。可见较多薄髓鞘的有髓神经纤维，以及有髓神经纤维分裂现象。可见有髓神经纤维成簇排列现象。没有发现有髓神经纤维变性形成的髓球样结构。也没有见到有髓神经纤维周围出现洋葱球样结构。无髓神经纤维无明显减少。未见神经内衣结缔组织增生以及炎细胞浸润。神经束衣内出现水肿改变。毛细血管基底膜不增厚。病理诊断:混合性周围神经病理改变(左腓肠神经)。评判:周围神经存在明显水肿改变，可能与人工假象有关。周围神经可见薄髓鞘神经纤维以及有髓神经纤维再生现象，提示混合性周围神经病理改变。上述病变多见于获得性周围神经病。

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