【主诉】

突发四肢无力，伴尿便障碍10天。

【现病史】

患者男性，21岁，学生。患者于2010年2月1日运动（仰卧起坐）后2小时感肩背部酸胀不适，当时未予重视，卧床休息后感左上肢无力，之后逐步发展至右上肢、双下肢无力，4小时后不能下床行走，不能自行坐起，伴有尿便障碍，无意识丧失、抽搐、视物旋转、呕心、呕吐。于当地医院就诊，MRI提示脊髓异常信号，考虑为脊髓炎，给予皮质类固醇及免疫球蛋白治疗（具体不详），患者上肢力量稍有恢复，但下肢仍无法活动。治疗期间患者发热，应用免疫球蛋白治疗后体温升高更为明显，约为38. 6℃，不伴有出汗。入院时患者精神状态良好，体力情况很差，食欲及睡眠良好，体重无明显变化，留置导尿，大便失禁。

【过去史、个人史及家族史】

均无特殊。

【查体】

体温：41. 8℃，脉搏：102次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg，内科查体未见明显异常。神经系统检查：意识清楚，语言流畅，高级智能正常。脑神经未见异常。双上肢近端肌力4级，远端2级，双下肢肌力0级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力降低；双侧指鼻试验欠稳准；无不自主运动；胸4以下痛觉减退，深感觉对称存在；腹壁反射、提睾反射消失；双侧肱二头肌、肱三头肌、桡反射（+），双侧膝反射、踝反射消失；双侧Hoffmann、Babinski及Chaddock征（－）；颈软，Kernig征（－）。

【辅助检查】

1.血常规 第一次（2月10日）白细胞：22.46×10⁹/L，中性粒细胞百分比0. 733，淋巴细胞百分比0.143，余未见明显异常；出院前（3月4日）基本正常。

2.血生化 血电解质、肾功能、血脂正常，空腹血糖： 6.63mmol/L，肝功能：丙氨酸氨基转移酶90. 5U/L，乳酸脱氢酶343. 5U/L，肌酸激酶206. 3U/L，肌酸激酶同工酶20. 9U/L，白蛋白33. 2g/L，乙肝表面抗原（－），丙肝抗体（－），艾滋病抗体（－），梅毒抗体（－）。降钙素原5. 9ng/ml，肿瘤标志物、凝血功能、血沉、抗心磷脂抗体、抗核抗体谱、C反应蛋白均正常。

3.心电图、胸片 正常。

4.腰穿检查（2月5日）压力205mmH₂O，细胞总数20×10⁶/L，白细胞1×10⁶/L，蛋白310mg/L，糖5.7mmol/L，氯化物125.8mmol/L。

5.肌电图（2月20日）双侧拇短展肌、第1骨间背侧肌、指总伸肌神经源性受损，双下肢肌肉未见运动单位电位（表1）。

表1 针电极肌电图结果

（注：左尺神经F波未引出反应）

6.颈椎MRI（外院，2月5日）颈5-胸4水平脊髓异常信号，考虑脊髓炎。

入院后泼尼松逐渐减量，予营养神经、改善微循环、抗血小板聚集、抗感染、保肝、物理降温等对症治疗，同时加强护理，预防褥疮，康复训练。2周后逐渐出现手部小肌肉萎缩，3周后下肢腱反射逐渐恢复，踝部肌张力增高，可引出持续性踝阵挛，双侧Babinski征阳性，肌电图：双侧拇短展肌、第一骨间背侧肌、指总伸肌神经源性损害，双下肢肌肉未见运动单位电位。颈椎、胸椎MRI（2月24日）示颈髓增粗，颈2-胸2水平颈髓内T₂WI见纵行条状高信号、T₁WI稍低信号，轴位显示病变主要累及脊髓前2/3（图1，图2），增强扫描病灶呈斑点状轻度强化。胸髓形态正常，未见肿胀。所示层面未见明确异常迂曲扩张血管影。建议行CTA检查，但患者家属拒绝行此项检查。

2010年3月17日出院时患者体温正常，留置导尿，大便费力。查体：双上肢近端肌力5级，远端3级，双下肢肌力0级，C₆以下针刺觉减退，深感觉正常，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射偏低，踝阵挛阳性，双下肢病理征阳性。2011年3月31日电话随访，出院后患者曾使用鼠神经生长因子1个月，一直口服维生素B₁、B₁₂治疗，效果不明显。目前双上肢力量尚可，日常活动能够完成，下肢力量差，不能独自站立，大便需用开塞露，小便正常，无明显疼痛，体温正常。