【主诉】

闭经1年余，低热2个月。

【现病史】

患者，女，40岁。患者于1年前无明显诱因出现月经量减少，逐渐闭经，伴午后、夜间盗汗，未行诊治。于2个月前出现低热，体温波动在37. 2～38℃之间，无头晕、头痛，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐，无视物模糊、视物成双，无四肢抽动及大小便失禁。在当地医院给予输液治疗（具体药物不详），症状无明显改善。入院前1天在外院行头颅MRI示：脑及脊髓多发病变。为求进一步治疗来我院就诊，以“颅内病变待查”收住院。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重减轻约10kg。

【过去史】

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史。

【个人史】

预防接种随当地进行。月经史： 1439，发病前月经规律。

【家族史】

母亲健在，曾有“结核”病史，父亲已故，死于胃癌，否认家族遗传病及传染病史。

【查体】

体温36℃，脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压134/101mmHg。意识清楚，精神可，内科系统查体无异常。神经系统查体无阳性体征。

【辅助检查】

1.血常规 白细胞计数4.49×10⁹/L，中性粒细胞百分比43. 9%。

2.凝血检验、肝功能、生化检查均无明显异常。性激素测定无明显异常。

3.尿常规 pH 7.0，尿白细胞（+），潜血（－），红细胞12个/μl。

4.心电图检查 无明显异常。

5.胸部X线片 胸廓对称，双肺纹理增多紊乱，双肺透光度减低，似磨玻璃样改变，肺门心影不大，双膈光滑，双侧肋膈角锐利。印象：双肺改变，考虑慢性炎症，建议进一步检查除外肺结核。

6.头颅MRI（2008年8月27日）示：双侧大脑半球、小脑半球、双侧侧脑室、上段颈髓内可见散在多发大小不等结节状T₁WI等信号、T₂WI略高（图1）异常信号灶，部分病灶周围可见水肿带；注入GD-DTPA后病灶明显结节状、环状强化（图2～图4）。各脑池及脑沟未见明显增宽及加深，诸脑室未见扩大和变形。中线结构无移位。

7.腰穿检查（2008-8-28）脑脊液常规：红细胞计数20×10⁶/L，白细胞计数0；脑脊液生化：蛋白、糖、氯化物正常；脑脊液涂片未查到抗酸杆菌及新型隐球菌，结核抗体阴性；单纯疱疹病毒、弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒抗体检测均阴性。

【诊治经过】

入院后予以改善循环、营养神经及对症处理治疗后，症状无明显变化，于2008年9月1日行脑活检。

【病理结果】

HE染色：光镜下可见慢性肉芽肿性变，病灶中央有干酪样坏死组织（图5～图6），坏死组织中央细胞结构消失呈嗜酸性改变（图7）；周围有朗格汉斯细胞、淋巴细胞、浆细胞、上皮细胞浸润，部分肉芽肿纤维增生，病灶组织周围血管壁淋巴细胞浸润（图8）。

病理诊断：结核性肉芽肿。

图5 慢性肉芽肿，HE×100

图6 病灶中央见干酪样坏死组织，坏死组织中央细胞结构消失呈嗜酸性改变，HE×400

图7 慢性肉芽肿，HE×200

图8 部分肉芽肿纤维增生，病灶组织周围血管壁淋巴细胞浸润，HE×400

该患者经活检后予以抗结核治疗3个月后，复查头颅MRI，颅内病灶较前减少，部分病灶钙化。患者闭经症状好转，无午后低热现象。