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病例肢体抖动、僵硬伴动作迟缓3年半，阵发腹痛3月余

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作者

冯涛

案例诊断

持续性多巴胺能刺激；帕金森病

病历摘要

【主诉】

肢体抖动、僵硬伴动作迟缓3年半，阵发腹痛3月余。

【现病史】

患者，男，70岁。患者于2004年4月无明确诱因逐渐出现右下肢不自主抖动，远端为主，呈间断性，静止时明显，活动后减轻，入睡后消失。行走时右下肢略僵硬，行走速度降低。当时未诊治。2005年5月出现双上肢的不自主抖动，右侧为著，持物及静止时均较明显，入睡后消失。行走时起步略有迟疑，上肢摆动减少，越走越快，但止步及转身尚可。穿衣、洗漱、上厕所等日常活动动作慢、不灵活。肢体有僵硬感，右侧明显。就诊于当地医院，诊断为“帕金森病可能性大”，给予多巴丝肼（250mg，tid）和吡贝地尔（50mg，qd）治疗。患者感觉服药后约20～30分钟后肢体抖动及僵硬减轻，疗效约维持4小时左右。2005年10月出现左下肢的不自主抖动和僵硬感。2006年11月出现言语困难，语速减缓，音调降低，偶有饮水呛咳，服药后有效时间缩短到约2小时。多次就诊，调整治疗方案，多巴丝肼（125mg，4次/天）、息宁（100mg，3次/天）和吡贝地尔（50mg，1次/12小时）。服药后约1小时症状缓解，疗效可持续约2. 5～3小时，无肢体异常活动。晨起时肢体僵硬明显，偶有服药后不起效。2007年9月出现阵发性腹痛，以下腹绞痛为主，无放射痛，与进食无关，伴有大汗及憋气感，基本都在每次药物疗效减退后出现，此时肢体抖动和僵硬也明显，持续1～3小时不等，患者自行加服多巴丝肼125mg后略缓解。无胸痛、心慌、恶心及呕吐。2007年10月间断出现幻视，多次“看见”众人集会场景，白天和夜间均有，夜间较多。偶有头晕，多在体位改变时出现。否认跌倒、肢体抽搐。否认明确的记忆力减退。遂就诊于我院门诊，诊断为“原发性帕金森病”，为求进一步诊治收入院。患者自起病以来睡眠差，多梦，便秘。尿频，7～8次/天，夜尿1～2次。体重无显著改变。

【过去史】

5年前当地医院造影检查诊断为“冠心病”。否认其他疾病史。

【个人史及家族史】

个人史无特殊；否认家族性遗传疾病史。

【查体】

血压（卧位）125/75mmHg，心率（卧位）72次/分；血压（立位） 85/75mmHg，心率（立位）83次/分。内科系统查体未见异常。神经系统检查：意识清楚，构音障碍，记忆力、计算力、定向力、理解力基本正常。脑神经：面具脸。瞬目动作减少，双侧眼球运动充分。咽反射减弱，伸舌居中，无舌肌震颤。余未见异常。运动系统：肌容积正常。四肢肌力5级。四肢肌张力铅管样增高，右侧重于左侧，下肢重于上肢。深、浅感觉和皮质觉检查正常。轮替动作慢；双下肢静止性震颤，双上肢姿势性、静止性震颤，均右侧重。后拉试验：后退后保持平衡。姿势前倾，慌张步态。腹壁反射、提睾反射正常。双上肢腱反射对称存在，双下肢腱反射对称活跃。掌颏反射阳性。双侧Babinski征阴性。

【辅助检查】

1.血常规白细胞、红细胞、血小板计数略低。血尿淀粉酶、血肌酶谱、肝肾功能、凝血像、肿瘤标记物、免疫指标等均正常。

2. EEG基本正常。

3.腹部超声肝内胆固醇结晶沉着，胆囊切除术后，胆管未扩张，未见占位性病变。泌尿系超声：慢性前列腺炎。

4.胃镜慢性浅表型胃炎。

5.头颅MRI未见明显异常。

6.量表评测

1）MMSE： 29分。

2） MoCA（蒙特利尔认知评测量表）： 28分。

3）焦虑抑郁评分：中度异常。

4）UPDRS第三分量表评分“关期”：言语1分，面部表情2分，静止性震颤8分（面、唇和下颌0分，右上肢2分，左上肢2分，右下肢3分，左下肢1分），动作性震颤、位置性震颤2 分（右手1分，左手1分），强直8分（颈1分，右上肢2分，左上肢2分，右下肢2分，左下肢1 分），手指拍打3分（右手2分，左手1分），手部运动4分（右手2分，左手2分），轮替动作3 分（右手2分，左手1分），下肢灵活性3分（右下肢2分，左下肢1分），从椅中起立2分，姿势2分，步态2分，姿势平衡1分，运动迟缓2分，总计43分。

7.急性阶梯式左旋多巴试验应用左旋多巴62. 5mg，UPDRS运动部分评分1小时改善率为16. 3%；应用左旋多巴125mg，UPDRS运动部分评分1小时改善率为39. 5%；应用左旋多巴187. 5mg，UPDRS运动部分评分1小时改善率为51. 2%。急性左旋多巴实验结果（L-dopa/DDCI 100/25mg）如图1所示。