【主诉】

突发右侧肢体无力伴言语不清6天。

【现病史】

患者，男性，71岁。于6天前夜间起床排尿时突然出现右侧肢体无力，右上肢不能抬起、抓握，右下肢不能行走，同时伴有言语不清，但能理解家人说话。当时无头痛头晕、恶心呕吐、无发热，无视物旋转、视物成双，无吞咽困难，急到我院就诊，诊断为“脑梗死”，急诊给予抗血小板聚集、改善循环等治疗，症状略有好转，右上肢可抬起，右下肢可行走。为求进一步诊治以“脑梗死”入院。

【过去史】

否认高血压、糖尿病、冠心病、脂代谢紊乱等病史。

【个人史】

吸烟50余年，40支/天；饮酒40余年，3两/天。

【家族史】

否认家族性遗传疾病史。

【查体】

双侧血压140/80mmHg，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。神清，语利，认知功能粗测正常（简易精神状态量表MMSE：25分），双瞳等大等圆，直接及间接对光反射存在，眼动充分，未见眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，咽反射存在，转颈耸肩对称有力，伸舌居中。右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。双侧深浅感觉查体对称，指鼻及跟膝胫试验尚稳准，右侧腱反射稍活跃，右侧巴氏征（+），余病理征未引出。颈软，脑膜刺激征阴性。美国国立卫生院神经功能缺损评分NIHSS：3分；Hachinski缺血指数评分：7分。

【辅助检查】

1.血、尿、便常规检查正常，凝血象、血沉检查正常；血脂：甘油三酯1. 34mmol/L，低密度脂蛋白2.81mmol/L。空腹血糖9. 99mmol/L，半小时血糖13. 95mmol/L，1小时血糖18.26mmol/L，2小时血糖21.78mmol/L，3小时血糖17.12mmol/L。糖化血红蛋白8.4%。同型半胱氨酸44.81μmol/L。

2. 24小时动态血压 白天血压平均129/76mmHg，夜间血压平均125/76mmHg，收缩压最高白天146mmHg，夜间133mmHg，舒张压最高白天105mmHg，夜间84mmHg；白天22.7%收缩压＞140mmHg，舒张压4.5%＞90mmHg，夜间71.4%收缩压＞125mmHg，舒张压42.9%＞80mmHg。

3.头颅CT（2009-08-02）左侧放射冠可见点片状低密度影，双侧脑室旁密度减低。

4.头颅MRI（2009-08-03） CHIPS量表（cholinergic pathways hyperintensities scale）评分：64分（图1～图4）。双侧脑室旁、双底节区、双侧放射冠区、右侧丘脑可见多发点片状稍长T₁、稍长T₂信号影（图5），DWI示左侧放射冠区可见小片状高信号。

5.颈部血管超声（2009-08-04）双侧颈动脉硬化，多发斑块形成。左侧颈内动脉起始处狭窄70%～90%。右侧锁骨动脉近段多发斑块形成（RCCA干部：13.3mm×2. 0mm低回声斑块，LCCA干部：3. 1mm×1.7mm强回声斑块，RICA分叉处颈内：15.3mm×2. 6mm混合回声斑块，LICA分叉处颈内： 17.2mm×2.4mm混合回声斑块，RSA近段：7.9mm×2.7mm等回声斑块（图6）。

图1 半卵圆中心层面（4分）

图2 放射冠层面（4分）

图3 高外囊层面（24分）

图4 低外囊层面（32分）

图5 内侧颞叶和海马轻度萎缩

图6 颈部血管超声

6. CE-MRA（2009-8-11）左侧颈内外动脉起始部狭窄；双侧颈内动脉海绵窦段及海绵窦前段粗细不均，符合脑动脉硬化表现；左侧锁骨下动脉信号不均匀。

7.量表评测

（1）影像学评分：ASPECT（Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT评分） ： 13分；Blennow量表评分： 2分；Fazekas量表评分： 3分；胆碱能通路白质量表CHIPS量表评分： 64分。

（2）认知功能评测（本例患者学历：初中） ：

1） MMSE：25分（总分30分）；其中：定向力得分9分（总分10分）；即刻记忆：3分（总分3分）；注意力与计算力：4分（总分5分）；回忆能力得分：2分（总分3分）；语言能力、重复、三步命令、阅读均满分，书写/复制交叉五边形：0分（总分1分）。

2） MoCA（蒙特利尔认知评测量表，Montreal cognitive assessment）：17分，经校正后得分：18分（总分30分） ；视空间与执行功能：1分（总分5分）；命名：3分（总分3分）；注意：5 分（总分6分）；语言：2分（总分3分）；抽象：0分（总分2分）；延迟回忆：0分（总分5分）；定向力：6分（总分6分）。

3） ADAS-cog（Alzheimer病评定量表认知部分）：12分（总分70分）；其中：单词回忆测试：6分（得分范围0～10分）；物体和手指命名：0分（得分范围0～5分）；命令：1分（得分范围0～5分） ；结构性练习：2分（得分范围0～5分）；意向性练习：0分（得分范围0～5分） ；定向力：1分（得分范围0～8分） ；单词辨认测试：2分（得分范围0～12分）；回忆测试指令：0分（得分范围0～5分）；口头语言表达能力：0分（得分范围0～5分） ；找词困难：0分（得分范围0～5分）；口头语言理解能力：0分（得分范围0～5分）。得分越高说明认知损害越重。

4） FAB（额叶功能评定量表，frontal assessment battery）：15分（总分18分，各分项最高分均为3分）；其中：相似性（概念化）2分；语言流畅性3分；运动程序（程序化）2分；矛盾性指示（对干扰的敏感性）3分；做与不做（控制与抑制）2分；抓握行为3分。得分越高说明认知损害越轻。

入院后完善相关检查，给予硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集、羟乙基淀粉扩张血容量、阿托伐他汀降脂稳定斑块及控制血糖等治疗。患者于2009年8月24日在局麻下行全脑血管造影。

DSA（2009-8-24）结果：左侧颈内动脉C1段狭窄，狭窄率约70%；右侧颈内动脉C4段狭窄，狭窄率约60%，狭窄长度约3mm；左侧椎动脉V1段狭窄，狭窄率80%，狭窄长度约5mm。

后于2009年9月4日在全麻下行左侧颈内动脉C1段狭窄血管内支架置入术，术后残余狭窄率约10%。出院时NIHSS评分0分。