【主诉】

精神萎靡、神志恍惚8天，发热3天，加重1天。

【现病史】

患者男性，80岁。家属代述于入院前8天开始出现精神萎靡、神志恍惚、反应迟钝、睡眠增多，进食略有减少，活动减少，但可独自行走，问话不喜回答，偶有答不切题，小便失禁，有无发热不明。4天前于外院查脑电图示广泛中度异常，初诊为脑炎，应用更昔洛韦及神经节苷酯治疗。3天前出现发热，体温最高达38. 7℃，症状逐渐加重至问话不答，经搀扶亦行走困难，无主动进食，急诊以病毒性脑炎收入我科。起病以来无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻，无头痛及抽搐。

【过去史、个人史及家族史】

既往有脑梗死（无明显后遗症）、冠心病、陈旧下壁心梗、血脂异常、泌尿系感染等病史。有长期吸烟饮酒史，已戒烟酒2年。余无特殊。

【查体】

体温37. 3℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压146/79mmHg，身高170cm，体重75kg。发育正常，营养良好，面容正常，嗜睡，淡漠，问话不答，查体不配合。皮肤巩膜无黄染，口唇轻度发绀，心肺腹部查体未见明显异常。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。双眼球各向活动自如，无眼震，双侧瞳孔等圆等大，直径约0. 3cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称。双上肢肌力5级，双下肢肌力2～3级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，感觉及共济运动查体不配合。双侧腱反射对称，双侧掌颏反射（+），余病理征（－）。颈项强直（±），克氏征及布氏征（－）。

【辅助检查】

1.血常规（2010-5-1）白细胞计数9. 3×10⁹/L，中性粒细胞比例80. 8%，淋巴细胞比例13%，余指标大致正常。血离子、肾功能、肝功能、心肌酶谱、尿常规、缺血性修饰白蛋白正常，血氨62μmol/L；肝炎六项阴性。血气分析：pH7.405，PCO₂36. 4mmHg，PO₂72. 3mmHg，SO₂94. 8%HCO^3-23. 2mmol/L。

2.脑脊液（2010-5-1）压力120mmH₂O，无色透明，蛋白1043mg/L，白细胞计数190× 10⁶/L，单核细胞比例32%，分叶细胞比例68%，糖2. 2mmol/L，氯120mmol/L。涂片：细菌、霉菌、隐球菌、抗酸杆菌均未查到。

3.脑脊液（2010-5-6）压力125mmH₂O，无色透明，蛋白1055mg/L，白细胞计数142× 10⁶/L，单核细胞比例92%，分叶细胞比例8%，糖2. 9mmol/L，氯118mmol/L。

4.脑脊液（2010-6-18） 压力80mmH₂O，无色透明，蛋白907mg/L，白细胞计数115× 10⁶/L，单核细胞比例92%，分叶细胞比例8%，糖2. 5mmol/L，氯110mmol/L。

5.血沉：37mm/h；Fb 5.66g/L；结核抗体阴性。

6.心电图 窦性心律、ST-T改变。

7.胸片（2010-5-1）胸廓对称，纵隔居中。双肺野纹理增强，肺门影不大，心脏形态、大小及位置未见异常，双侧膈肌光整，肋膈角锐利。

8.腹部超声 胆囊息肉、前列腺增大，肝胆脾胰超声未见明显异常。

9.脑电图 广泛中度异常脑电图（波率减慢及发作慢波），各导δ、θ功率值增高，右颞顶著。复查：广泛中度异常脑电图，θ节律频带高功率脑电地形图（广泛脑电波慢化）。

10.头颅CT（2010-5-1）双侧脑室旁可见多发小斑片状低密度影，余脑实质密度均匀，未见异常密度影，脑室大小、形态、位置正常，中线结构居中，双侧脑沟增宽。脑白质脱髓鞘，脑萎缩（图1）。

图1 CT示双侧脑室旁多发小斑片状低密度影，脑萎缩

11.头MRI多发慢性缺血灶，脑萎缩。（图2～图5）

图2 头颅MRI轴位T₁WI示双侧脑室旁多发小斑片状低信号影，脑萎缩

图3 头颅MRI轴位T₂WI示双侧脑室旁多发小斑片状高信号影，脑萎缩

图4 头颅MRI轴位DWI示双侧脑室旁多发稍高信号影，脑萎缩

图5 头颅MRI轴位FLAIR示双侧脑室旁多发斑片状高信号影，脑萎缩

入院后予静滴更昔洛韦抗病毒、头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染、肌氨肽苷活化脑细胞、口服维生素B₁、B₆、B₁₂营养神经，甘露醇+呋塞米交替治疗脑水肿。患者仍发热，体温波动在36.4～37.8℃，偶有呃逆，精神状态差，右眼外展可疑受限。第5天因吸入性肺炎，双肺出现干湿啰音，体温升高至38.5℃，后逐渐昏迷，震颤，第9天查体：浅昏迷，压眶有痛苦表情，双侧瞳孔等大，直径约0. 2cm，对光反射存在，双侧鼻唇沟对称，双上肢疼痛刺激后可见床面水平活动，肌力2级，双上肢肌张力呈齿轮样增高，双下肢基本无活动，肌张力较前无明显变化，颈项强直（+），克氏征（+），双肺听诊可闻及大量痰鸣音及湿啰音，双下肢无浮肿。复查血常规示：白细胞计数10.2×10⁹/L，N 0.852，L 0.084；查HIV抗体测定及梅毒螺旋体抗体阴性。复查腰穿脑脊液压力125mmH₂O，无色透明，蛋白1055mg/L，白细胞142×10⁶/L，单核0.92，分叶核0.08，糖2.9mmol/L，氯118mmol/L，复查头CT及MRI出现双侧第三脑室旁、尾状核头及颞叶内侧对称性长T₁WI、T₂WI高、CT略低密度病灶。某结核病院会诊排除结核性脑膜脑炎，某院会诊诊断Wernicke脑病，调整治疗方案：气管切开保证痰液引流通畅，继续针对肺部感染继续静滴抗生素治疗，加用抗结核治疗：静滴异烟肼注射液0.3g+对氨基水杨酸钠12g+丁胺卡那注射液0.6g，利福平胶囊0.45g+吡嗪酰胺胶囊1.25g口服1次/日，静滴地塞米松注射液20mg 1次/日，口服保肝药物（维生素C、护肝片等）。维生素B₁100mg肌注2次/日，维生素B₁₂500μg肌注2次/日。

调整治疗10天后：病情好转，精神状态可，神清，暂时堵住气管套管后，可简单回答问题，对答切题，但查体配合欠佳，不能完成张口、握手等指令动作，疼痛刺激时右上肢可抬起，颈项强直及克氏征（+）。双肺听诊可闻及湿性啰音，未闻及明确干啰音。治疗38天后复查腰穿，压力80mmH₂O，脑脊液外观澄清透明，蛋白定性阳性，蛋白定量907mg/L，红细胞计数0.1×10⁹/L，白细胞计数190×10⁶/L，单核0.92，分叶核0.08，糖定量2.5mmol/L，氯定量110mmol/L。2个月后，抗结核药物已改为口服，患者神志清楚，反应略迟钝，痰量明显减少，体温恢复正常、试堵管超过48小时无呼吸困难发作，可经口进食黏稠食物。查体：双肺底部偶可闻及少许湿性啰音，神清，可简单对答、切题，双眼球各向活动自如，无眼震，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射未引出，双侧掌颏反射（ +），余病理征阴性。颈项强直可达胸前2横指，克氏征及布氏征阴性。

静滴头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染、肌氨肽苷活化脑细胞、口服维生素B₁、B₆、B₁₂片营养神经，甘露醇+呋塞米交替防治脑水肿。治疗2个月后第三脑室旁、尾状核头对称性低密度灶范围变小，提示维生素B₁治疗有效。