【主诉】

进行性记忆力障碍，行动困难伴言语不利11年。

【现病史】

男性，83岁，离休干部。从1988年初开始患者夫人逐渐注意到患者记忆力减退，常常叫不出熟悉的人名，不能叙说自己过去经历中的一些重要的事件。平常生活中的事情转瞬就回忆不起来。同时发现患者自发语言少，言语不流畅，回答问题时反应慢。常常见下颌和舌不自主多动，平地行走时无故跌倒，上楼梯时身体后仰，下楼时身体前倾。这些症状进行性加重，1年后患者看报纸、电视后不能讲述其内容。性格变得易急躁，发怒。有时无故傻笑。动作迟缓，不能写信，不能自己穿脱衣裤。说话时言词不清，经常饮水呛咳及无故跌倒，病后2年，跌倒致锁骨骨折。病后2年半，住院检查发现言语不流畅，说话呈呐吃语言。对问话能部分回答。人物和地点定向力尚保留，远、近记忆力障碍，计算困难： 5+8 =?，100－7=?。不能正确解释常用词语如过河拆桥等。神经心理量表MMSE评分10/30。有情感障碍：强笑，易激惹，讲粗话等。脑神经检查发现，双眼上视运动受限，下视和水平方向运动正常，双侧瞳孔等大，光反射存在。发音正常，咽反射存在，饮水呛咳，间断出现舌不自主蠕动样活动。四肢肌力正常，肌张力无增高，但双手轮替运动笨拙，指鼻和跟膝胫试验正常。颈部肌张力增高，行走时，身体呈轻度后仰姿势，右上肢摆动少。四肢感觉检查正常。四肢腱反射对称减低，双侧病理征阴性。临床考虑为神经变性疾病，可疑进行性核上性麻痹。住院检查卧位血压：120/80mmHg，立位血压：110/70mmHg。无自主神经功能障碍表现。未给予特殊药物治疗。1年后（1992年5月）神经科再次检查发现，眼球运动除上视受限外，水平方向运动幅度减小，运动速度慢，下视运动尚好。其余神经系统体征无变化。曾给予苯海索治疗，肢体运动症状无改善，其智能障碍、语言和肢体运动功能障碍继续加重。病后6年时（1994年3月）患者语言更加不清楚，他人不能理解，经常说话重复，语言单调。四肢僵硬，行动迟缓，活动困难，不能独自行走，长期卧床。此时神经系统检查发现：患者有自发重复言语。双眼球上、下视均受限，四肢肌张力增高呈铅管样。颈部张力增高呈强直状态。病后10 年（1998年7月）因出现发烧，嗜睡2天而再次在神经科住院治疗。

【过去史】

冠心病史10年，长期服用扩张冠状动脉药物治疗，无高血压等病史，脑炎和脑血管病史。

【个人史】

无药物中毒，或长期毒物接触史。爱人健康，有1男2女身体健康。

【家族史】

父母及兄弟姐妹无痴呆或运动疾病等病史。

【查体】

T 37. 3℃，P 92次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg。发育正常，消瘦。皮肤、黏膜及浅表淋巴结无异常发现。双肺少量干性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹部未发现异常肿块，肝脾无肿大。神经系统检查：高度痴呆状态，对声音刺激有睁眼反应，但无语言交流能力。疼痛刺激肢体，可见四肢屈曲反应和呻吟。双侧瞳孔3mm，对光反应存在，双眼球非持续性水平眼震。面部及舌未见不自主运动。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。四肢及躯干部肌张力增高，尤以颈部为著，刺激后呈反弓样姿势。双脚趾间断抽动。右肱二、三头肌腱反射高于左侧，双侧膝反射和踝反射减低。双侧吸吮反射，下颌反射，掌颏反射阳性，双侧Chaddock征（+），Babinski征（－）。

【辅助检查】

1991年6月头颅MRI检查：脑室系统对称无扩大，脑沟轻度增宽，脑干和小脑无萎缩；侧脑室后角小片状T₂WI高信号。1994年3月头颅MRI检查：脑室系统对称扩大，皮质脑沟（以额叶为著）增宽，矢状位中脑顶盖变薄，轴位T₁WI显示中脑体积减小，大脑脚间池、四叠体池扩大，T₂WI见顶盖部、被盖部弥散性高信号。

【诊治经过】

积极对症治疗。1999年11月10日因吸入性肺炎呼吸循环衰竭死亡，次日尸检取脑组织行病理学检查。

【病理结果】

大体所见：脑重1136g，经10%甲醛溶液固定后检查，硬脑膜外光滑，上矢状窦未见血栓形成，蛛网膜下腔未见出血，脑膜无增厚和粘连。Willis环完整，动脉管壁可见明显硬化。大脑表面脑沟、外侧裂轻度增宽，两侧半球对称，脑干和小脑体积轻度萎缩。未见脑疝。冠状面：脑室系统对称轻度扩大。大脑皮质灰质无明显变薄，灰白质界限清楚，各层面脑实质未见软化坏死，囊腔及肿块病灶。基底节体积轻度萎缩，丘脑底核色泽变浅。脑干水平切面显示中脑导水管扩大，前联合灰质变薄，中脑大脑脚，中脑上、下丘，脑桥基底部和桥臂萎缩，黑质，蓝斑色泽变浅，小脑齿状核呈棕黄色，体积减小。脊髓外观无特殊异常发现。

镜下观察： HE染色：额、顶、颞、枕叶等大脑皮质神经元数量无明显减少，除少量皮质浅层神经细胞呈轻度缺血性改变外，其余细胞形态正常，细胞内脂褐素增多，未见特殊形态包涵体。基底节及丘脑底核神经细胞数量轻度减少，伴有胶质细胞增生。海马、Meynert核、杏仁核、丘脑和乳头体结构的神经细胞数量无明显减少，细胞内未见特殊形态包涵体。LFB染色：大脑，基底节区髓鞘无明显脱失。Bodian染色：海马CA1段少数锥体细胞及额叶皮质神经元内存在神经原纤维缠结，未见老年斑。HE染色下，中脑黑质，导水管周围灰质，上丘以及动眼神经核等结构的细胞数量明显减少脱失，伴有胶质细胞增生，在残余的动眼神经核，黑质，中缝核等神经细胞内可见球形样包涵体，占据细胞浆大部分面积，细胞核体积变小，偏于细胞浆边缘（图1)。脑桥蓝斑，桥核细胞和中缝核结构的细胞也存在细胞数量减少，胶质细胞增生，以及胞浆内球形样包涵体。小脑的齿状核细胞数量明显减少伴有胶质细胞增生，普肯耶细胞无明显脱失，但Bergmann细胞轻度增生。脑干和小脑白质束髓鞘轻度脱失。脊髓神经元数量无减少，神经细胞内无特殊包涵体结构，白质轻度髓鞘脱失。Gallyas/tau染色：海马，额、颞叶皮质少数神经元可见火焰形tau阳性神经原纤维缠结。在苍白球，丘脑底核，导水管周围灰质结构，黑质，动眼神经核，上丘，红核，蓝斑，桥核，下橄榄核和脑干中缝核结构见大量tau阳性、致密的球形团样神经原纤维缠结（图2，图3）。在小脑齿状核内也有少数球形团样神经原纤维缠结。在额叶、顶叶、基底节区、中脑灰质和脑桥四脑室底等可见大量密度不等的tau阳性tuft-shaped astrocyte。以基底节区和中脑黑质带密度最大。另外，也在额叶、顶叶、基底节区、中脑、脑桥、延髓和小脑灰白质见大量coiled-bodies。

图1 中脑动眼神经核神经元胞浆球形缠结，HE×400

神经病理诊断：进行性核上性麻痹。

图2 中脑动眼神经核神经元胞浆球形缠结，GB×400

图3 苍白球tuft-shaped astrocyte，tau×400