【主诉】

进行性智能减退、行动困难11年，意识不清6小时。

【现病史】

男性患者，82岁，离休干部。患者从1988年下半年开始出现记忆力下降，表现为见到子女叫不出名字，自己常用的物品过1～2小时后找不到放的地方，上街买东西经常忘了付钱。从1990年开始讲话内容不连贯，不能准确回忆起战争年代发生的事件内容，同时兴趣活动逐渐减少，读报、看电视后不愿与人交谈，并且经常头晕，双下肢乏力。1992年1月前妻因病去逝后，上述症状加重，儿女们发现患者经常独自一人发呆，不说话。同年6月到本院神经科门诊就诊，检查发现反应迟钝，计算力差，100－7=?不能正确回答当时国家主要领导人的名字，神经系统检查无阳性体征，头颅CT报告为轻度脑萎缩。同年7月再婚后，与儿女、邻居交往减少，其性格逐渐变得怪癖，并且出现动作迟缓。1994年4月出现幻觉，经常说“家里来了两个穿花衣服的女人，躺在身边睡觉，之后就出门了”。有时指着儿媳说是儿子的岳母。1994年5月在神经科门诊检查发现表情呆板，情绪低落，反应迟钝。双上肢肌张力齿轮样增高，行走呈小碎步，无其他体征。开始服苯海索1mg，3次/日，症状和体征无改善。1995年3月，因后老伴离家出走，与儿子同住，此时发现经常独自坐在书桌旁反复开抽屉数钱，如不阻止可持续1小时左右，并且常把100元当作10元，问其总数则往往答不出来。此外，有时穿反衣服或多穿衣服也无所谓。仍然有幻视，其内容与以前相同。1995年6月，因突发言语含糊，双下肢力弱，行走不稳住神经科诊疗，检查发现言语含糊，表情淡漠，问话不答或答非所问，如问哪年退休以及老伴的名字均答不上来，问国家主席是谁，答“还没有选出来”，问现在是何年时答为“94年7月”，计算力差，不能完成100－7=的运算，能阅读报纸大标题，但不能理解其意。脑神经检查无异常。四肢肌力5级，双上肢肌张力呈齿轮样增高，无静止性震颤。站立时上半身前倾。腱反射对称，双侧Chaddock征阳性，经输液治疗1个月后患者家属及医务人员发现患者情况明显好转，表现为对问话主动回答，待人有礼貌，每天来回在走廊走正步，幻觉症状消失，双侧Chaddock征阴性，头颅CT显示右侧基底节区斑点状低密度影，珠网膜下腔及脑沟稍增宽，头颅MRI表现为双侧半卵圆中心散在斑点状T2WI高信号，脑沟增宽。1995年9月开始行走困难又逐渐加重，在门诊检查发现，四肢肌张力及颈肌张力增高，开始服多巴丝肼125mg，3次/日，金刚烷胺0. 1g，2次/日，服药后上述症状及体征略有改善。1996年5月后，每1～2个月出现一次发作性意识不清，每次发作表现为面色苍白，出冷汗，呼之不应，持续30秒～2分钟，发作时血压一般90/60mmHg，平卧后意识逐渐恢复，无肢体抽搐，尿失禁。同时还经常在站立或行走时出现跌倒。1997年8月因夜间睡眠减少，每晚起床外出，并诉说“妻子回家来，说完话就走了”，要求女儿“一同去某机关取地图，到五台山开会”等精神症状，在门诊服奋乃静2mg，3次/日。服药后幻觉症状未消失，而语言不清、吞咽困难、行走不稳、四肢僵硬加重。1998年2月后间断出现视幻觉，夜间睡眠障碍，来回在房间走动，说胡话等症状服用奋乃静2mg，3次/日，但行动困难进行性加重，精神症状仍未消失，后停用奋乃静。1999年开始经常卧床不起，站立或行走时，多次突发短暂意识丧失或跌倒。1999年5月14日，因夜间睡眠障碍在门诊又予以奋乃静，硝西泮10mg，1次/晚，5月16日晚到17日中午，陪护失误给予硝西泮10mg，3次，患者于当日下午2： 00出现呼之不应，四肢活动障碍，遂急诊入院。

【过去史、个人史及家族史】

高血压40年，冠心病30年，长期服硝苯地平等降压药物治疗，窦性心动过缓，不完全性右束支阻滞，1996年动态心电图检查平均心率44次/分，最慢38次/分。余无特殊。

【查体】

呼吸19次/分，血压240/150mmHg，心率54次/分。发育正常，营养中等。双肺呼吸音正常。心界不大，心律齐，心音低钝，主动脉瓣区及心尖区Ⅲ级吹风样收缩期杂音。肝脾不大，右腹股沟区有可复性包块。双下肢无水肿。意识不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔约3mm大小，光反射存在。疼痛刺激可见肢体活动，四肢肌张力呈齿轮样增高。腱反射对称存在，双侧Babinski征阳性。颈部肌张力高，下颌距胸3指。

【辅助检查】

1.血生化（1999年5月18日）

GLU 6.1mmol/L，BUN 7.3mmol/L，GOT 23IU/L，GPT 10IU/L。电解质及动脉血气正常。

2.脑脊液（1999年5月18日）

压力100mmH₂O，脑脊液常规及生化正常。

3.头颅CT（1995年5月23日）

脑实质无异常改变，脑室对称无扩大，大脑皮质脑沟，外侧裂及蛛网膜下腔稍增宽。

4.头颅CT（1999年5月17日）

脑室周围点片状低密度影，脑室对称无扩大，大脑皮质脑沟，外侧裂及蛛网膜下腔稍增宽。

【诊治经过】

入院以后给予输液，利尿等治疗，9小时后意识逐渐清醒，四肢自如活动，双侧病理征消失，48小时后在扶持下可下地行走。住院第15天（1999年6月1日晨）进食时突然意识丧失，自主呼吸停止，心率20次/分，予以阿托品及洛贝林等药物静推，同时行人工呼吸及胸外心脏按压，5分钟后恢复自主呼吸，2小时后血压维持在80～100/50～60mmHg，3小时后神经系统检查：浅昏迷，瞳孔等大4mm，光反射迟钝。双眼向右凝视，压眶右面部无痛苦表情，疼痛刺激右侧肢体活动障碍，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级。左上、下肢肌力4级。右侧肢体肌张力低于左侧。双侧Babinski征阳性。9小时后出现双眼不同轴，右眼居中，左眼内下斜。16小时后双眼向左凝视，瞳孔不等大，右侧2.5mm，左侧3mm。给予甘露醇脱水，抗生素防治感染，鼻饲等，患者一直处于昏迷状态。1999年6月11日，深度昏迷，血压下降，快速型房颤，抢救无效死亡。次日尸检，取标本行病理学检查。

【病理结果】

大体所见：脑重1300g。经福尔马林固定后检查，左侧半球肿胀，质地脆软，脑回无变窄，脑沟无明显增宽。双侧小脑扁桃体疝。上矢状窦无血栓形成。脑底动脉轻度粥样硬化。冠状层面：左侧半球大脑中动脉供血区内见新近软化灶，病灶主要累及顶叶、枕叶，少部分颞叶皮质，大小约10cm×5cm×6cm，皮质浅层出血坏死，白质点状出血，左侧半球白质明显肿胀。右侧额叶、颞叶皮质灰质无明显变薄，灰白质界限清楚。双侧颞叶及海马无明显萎缩。左侧侧脑室轻度受压（图1）。左侧小脑及蚓部见5cm×3cm×4cm大小暗红色软化灶，中间杂有点片状出血。黑质及蓝斑色淡。脑干其余结构未见异常。

镜下观察：右侧额、顶、枕叶大脑皮质分层结构清楚，神经细胞轻度脱失，部分细胞可见色素萎缩。在额叶，颞叶扣带回、岛叶等皮质3～4层神经细胞和Meynert核细胞胞浆可见边缘不清的粉红色包涵体，含有这种包涵体的细胞较正常细胞体积大，细胞核被包涵体推于胞浆一侧。黑质及蓝斑细胞数量减少，细胞体积萎缩，在残留的部分细胞内见典型路易小体（图2）。这种皮质神经细胞包涵体及脑干路易小体的ubiquitin免疫染色阳性（图3），tau免疫染色阴性。Bodian染色显示额、颞叶皮质少量老年斑和神经原纤维缠结。双侧海马：神经细胞数量中度脱失，少数锥体神经细胞胞浆可见颗粒空泡改变，伴有胶质细胞增生。Bodian染色显示海马锥体细胞内大量神经原纤维缠结，神经毡内多量老年斑。Gallyas-Braak银染色显示海马及内嗅皮质大量神经原纤维缠结，相当于BraakⅣ级，tau免疫染色阳性。右侧小脑半球普肯耶细胞数量轻度脱失，Bergmann细胞增生。小脑白质结构疏松。左侧顶枕叶软化灶及左侧小脑半球病灶区，蛛网膜下腔血管扩张充血，脑实质坏死呈无结构，边缘有大量格子细胞，坏死组织有点片状新鲜出血。脊髓镜下检查未见著变。

图1 经丘脑枕冠状面显示左侧半球陈旧出血梗死，右侧额叶、颞叶皮质灰质无明显变薄，海马无明显萎缩

神经病理诊断：路易小体痴呆，出血性脑梗死（左顶、枕叶，左小脑半球及蚓部），双侧小脑扁桃体疝。