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病例突发右侧肢体无力5天

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作者

杨飞;黄旭升

案例诊断

延髓内侧梗死

病历摘要

【主诉】

突发右侧肢体无力5天。

【现病史】

患者，女，65岁，河南省人。于2009年5月4日晨起发现右侧肢体力弱，伴右侧肢体麻木，无头痛、发热，无视物成双、视物旋转，无头昏等不适。因日常生活不受影响，未予特殊治疗。症状逐渐加重，当天晚上出现右上肢抬起费力，右下肢无力发展为行走拖曳。遂来我院急诊，行头颅CT检查未见明显出血灶，考虑为脑梗死。给予抗血小板聚集药物及改善循环、营养神经药物治疗，效果欠佳。症状仍进行性加重，到2009年5月8日发展为不能单独行走，提物不能，偶有饮水呛咳，无言语不利，无尿便障碍，无胸闷、心慌等。查头颅MRI示延髓梗塞，为进一步治疗，以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来，大小便正常，睡眠可。

【过去史】

1990年诊断为糖尿病，予“胰岛素、卡博平”治疗，血糖控制不佳；高血压病史多年，一直未规律服药，血压控制较差；诊断腰椎间盘突出病史多年；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

【个人史】

生于河南省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。已婚，配偶体健。月经史：1550。

【家族史】

无特殊。

【查体】

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：165/65mmHg，身高：155cm，体重：60kg。颈动脉搏动正常，右侧颈动脉可闻及吹风样杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。神经系统检查：意识清楚，查体配合，言语流利，远近记忆力正常，计算力正常，时间、地点、人物定向力正常。粗测嗅觉正常，视力粗测正常，粗测视野正常，眼底检查：双侧视乳头边界清晰，色淡红，中央凹陷存在，动静脉管径比例2∶3，无出血、渗出。双侧睑裂正常等大，两侧眼球无突出、内陷，两侧眼球同轴，眼球各方向活动好，无受限，无复视，无眼球震颤。两侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。两侧面部痛温觉、触觉正常，颞肌、咬肌有力，无萎缩，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏，下颌反射未引出。两侧额纹对称，无变浅，闭目有力，两侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，鼓腮无漏气，舌前2/3味觉正常。粗测听力正常，Rinne试验气导大于骨导，Weber试验居中。声音无嘶哑，饮水偶有呛咳，无吞咽困难，两侧软腭动度一致，腭垂居中，舌后1/3味觉正常。转头、耸肩有力，胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩。伸舌略左偏。四肢肌肉容积正常，无萎缩，无肉跳；右侧上下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力减低。右侧肢体音叉振动觉较左侧减退；形体觉、定位觉、两点辨别觉正常。无不自主运动，偏瘫步态。指鼻试验左侧稳准，右侧完成差；跟膝胫试验左侧稳准，右侧完成差；快复轮替动作左侧灵活，右侧笨拙；反击征阴性。右侧肱二头、三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱及跟腱反射较对侧活跃；右侧腹壁反射较对侧减弱。右侧Hoffmann征、Rossolimo征、Chaddock征、Babinski征阳性，左侧阴性。颈软，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。括约肌功能正常。

【辅助检查】

1.血生化葡萄糖11.43（3.4～6.2）mmol/L；载脂蛋白A₁1.33（1.0～1.6） mmol/L；载脂蛋白B 1. 03（0.6～1.0） mmol/L；总胆固醇4.87（3.1～5. 7）mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.23（0～3.4）mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇0.89（1～1.6）mmol/L；甘油三酯2.32（0.4～1.7）mmol/L；糖化血清蛋白393.1（125～240）μmol/L。

2.凝血四项、血常规、肿瘤标记物、类风湿因子、C反应蛋白检查结果正常范围内。

3.胸部X线片心肺未见异常。

4.血管超声颈动脉硬化伴斑块形成，右侧颈外动脉中度狭窄，右侧颈内动脉轻度狭窄。

5.心脏超声 ①主动脉瓣轻度退行性改变并极少量反流。②左室舒张功能轻度减低。

6.心电图正常范围心电图。

7.颅脑MRI左侧延髓上段内侧T₁WI低信号（图1），T₂WI高信号（图2），DWI高信号（图3）。

8.颅脑MRA右侧椎动脉未见确切显影，双侧大脑后动脉不规则狭窄（图4）。