【主诉】

发热、头痛半月余，排尿困难6天，意识障碍，双下肢无力2天。

【现病史】

患者女，23岁，河北籍农民。于1999年10月20日无明显诱因出现畏寒、发热，伴头痛、鼻塞、流涕、口干。发热不规则（体温未测），发热严重时头痛剧烈，热退时减轻。无咳嗽、胸痛，无呕吐、黄疸、腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛、血尿。曾在当地医院予输液退热治疗（具体不详）病情无好转。11月2日起持续发热，头痛加剧，并伴下腹胀、排尿困难、尿量减少至每日400ml左右。无眼睑浮肿、血尿，无呕吐、抽搐。11月4日来我院，导出尿量1300ml。腹部B超示双肾积水、双输尿管扩张，膀胱尿潴留异常，11月5日以“发热、头痛半个月，排尿困难3天”收住肾内科。入院时查体：体温39. 7℃，脉搏120次/min，精神差，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双胫前区轻度凹陷性水肿，神经系统无阳性体征。入院后予抗感染、退热、补液治疗。11月6日查颈项强直，克氏征可疑阳性。腰穿压力170mmH₂O，生化及常规异常（见后），考虑脑膜炎。加用甘露醇、呋塞米、地塞米松等治疗。11月7日起意识朦胧，颈抵抗阳性。11月8日出现双眼结膜充血，左睑下垂，双上肢肌力5^－级，双下肢肌力0级，查头颅CT示“脑水肿、侧脑室略大”，转入神经内科。11月8日补充病史：在10月下旬家人发现有时患者发呆，说胡话，或回答问题不切题。

【过去史、个人史及家族史】

既往体健，家中养鸽。家族史无特殊。

【查体】

体温38. 3℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压140/75mmHg，双眼结膜充血，余内科系统检查无特殊。神经系统检查：嗜睡，智能检查不能配合，视物模糊，嗅觉、视野检查不配合，眼底视乳头水肿，无出血及渗出。双侧瞳孔等大等圆，直径2. 5mm，对光反射灵敏。左眼外展不到边，右眼内收差，可见垂直及水平眼震。面部痛觉对称，双咬肌对称有力，角膜反射灵敏，下颏反射未引出。双额纹、鼻唇沟对称正常，左眼睑略下垂。听力检查不合作。无声嘶、呛咳，悬雍垂居中，咽反射对称正常。转头耸肩不合作。舌肌无纤颤及萎缩。四肢肌容积正常，双上肢肌力5^－级，双下肢肌力0级，双下肢肌张力低。无不自主运动，共济、感觉检查不合作。腹壁反射对称存在。四肢腱反射减弱。双侧Hoffmann征（－）、Babinski征（－）、Chaddock征（－）。颈抵抗，Kernig征（ +）。括约肌功能障碍，留置导尿。

【辅助检查】

1.血常规（ 1999-11-06） 白细胞计数7.7×10⁹/L，红细胞计数4.7×10¹²/L，血红蛋白138g/L，血小板计数291×10⁹/L，中性粒细胞比例77%，淋巴细胞比例23%；血常规（ 1999-11-08）：白细胞计数6. 3×10⁹/L，红细胞计数4.15×10¹²/L，血红蛋白129g/L，血小板计数207×10⁹/ L，中性粒细胞比例67. 9%，淋巴细胞比例25. 3%，单核细胞比例6. 8%。血沉9mm/h。

2.尿常规（1999-11-05）蛋白（+），红细胞3～5/HP，白细胞（－） ；尿常规（ 99-11-07）正常。

3.生化（1999-11-05）血钾3.3mmol/L，血钠140mmol/L，血氯98mmol/L，二氧化碳结合力31mmol/L，血糖4.3mmol/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐352μmol/L。

（1999-11-06）血钾3.87mmol/L，钠122.5mmol/L，血氯86mmol/L，二氧化碳结合力24. 4mmol/L，血糖6. 9mmol/L，尿素氮3. 4mmol/L，肌酐58.2μmol/L；

（1999-11-09）血钾5.8mmol/L，血钠143mmol/L，血氯98mmol/L，二氧化碳结合力25mmol/L，血糖7.3mmol/L，尿素氮4.0mmol/L，肌酐54. 8mmol/L。

4.脑脊液检查（表1）

表1 脑脊液检验结果

两次脑脊液均未找到抗酸杆菌，隐球菌阴性，麻疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒。寡克隆带阴性、24小时IgG合成率正常。

5.心电图大致正常。胸片正常。

6.腹部B超（1999-11-04）双肾积水、双输尿管扩张，膀胱尿潴留。

7.脑电图（1999-11-10）各导联未见明显α波，以中幅4～7c/s θ节律为主，并见多量阵发性2～3c/s δ节律，双额区波幅最高，双侧基本对称。

8.头颅CT第三、双侧脑室积水，脑沟、池、裂变窄提示脑肿胀和脑积水存在（图1，图2）。

【诊治经过】

9日复查腰穿异常（见表1），予四联抗结核（雷米封、利福平、吡嗪酰胺、链霉素）、甘露醇、地塞米松、青霉素等治疗。于11月10日晚出现持续高热，予降温、降颅压治疗，体温不降并升至41℃，患者意识不清，瞳孔不等大，左侧5mm，右侧2mm，体温渐升至42℃，血压渐下降，11日晨突然呼吸停止，经抢救无效死亡。

【定位分析】

根据患者左眼睑下垂，左眼外展不到边，右眼内收差，可见垂直、水平眼震，考虑左动眼神经及展神经、右内侧纵束受累，定位于脑干。根据颅压高，双眼结膜充血，视乳头水肿，视物模糊的表现，查体有颈项强直、脑膜刺激征。腰穿异常，头部CT第三、双侧脑室积水，定位于脑膜、脑室、脑脊液循环系统。根据病程中发呆，说胡话，回答问题不切题，脑电图α波消失，以θ、δ为主，以双额区波幅最高，定位于双侧大脑半球脑实质，以双额叶为主。依据双上肢5级，双下肢肌力0级，伴尿潴留，肌张力及腱反射低，病理征未引出，腹壁反射存在，考虑胸髓以下腰骶受累所致下运动神经元损伤，结合尿少，入院后导尿1300ml，腹部B超示尿潴留，肾功能尿常规大致正常，括约肌功能障碍，留置导尿，考虑为反射性神经性膀胱，为骶段以上脊髓横贯性损害的表现。因患者无明显神经根痛、自发性疼痛，自主神经纤维受损出现得早，出现小便控制障碍的表现，故考虑为髓内病变。因为患者的症状为双侧对称性受累，故考虑横贯性。根据以上几点，定位于腰髓髓内横贯性损伤。依据患者头痛、颈部抵抗Kernig征（+），定位于脑膜。一度出现双侧瞳孔不等大，左侧5mm，右侧2mm，提示左侧颞叶钩回疝形成。综上所述，病变广泛而弥散，但主要表现为脑和脊髓的病变。

图1 CT示脑室扩大，脑室旁白质略呈低密度影

图2 CT示脑室扩大，脑室旁白质略呈低密度影

【定性讨论】

1.结核性脑膜脑炎

患者青年女性，亚急性起病，进展快，迅速恶化，不规则发热头痛，逐渐出现精神症状、颈项强直、双下肢截瘫、脑神经受累等脑膜、脑干、脊髓症状，脑脊液常规中白细胞分类先以中性为主，第二次以单核细胞为主，蛋白增高，糖和氯化物低，CT示脑积水改变，B超有双肾积水，双输尿管扩张，故符合结核性脑膜脑炎。不支持点是患者无结核病史，无低热、盗汗、消瘦等症状，精神症状等脑实质及脊髓症状出现早，胸片、ESR正常，脑脊液未见抗酸杆菌，第二次腰穿脑脊液糖、氯化物为正常表现。

2.急性多发性硬化（acute multiple sclerosis，AMS）

青年女性，感染后急性起病，迅速进展恶化，起病为上感症状，发热头痛为主，很快逐步出现精神症状、排尿困难、颈项强直、双下肢截瘫等脑实质脊髓多病灶受累症状，脑脊液白细胞、蛋白增高，故考虑急性多发性硬化等急性炎性脱髓鞘病可能。不支持点为患者脑脊液白细胞数较多，蛋白异常增高，IgG、寡克隆带阴性。

3.急性播散性脑脊髓炎（acute diffused encephalomyelitis，ADEM）

支持点：①患者属于ADEM的多发年龄段；②急性起病，进展快。很快出现意识障碍，脑疝而死亡；③有脑膜刺激征；④早期有精神症状，发热头痛，继之尿潴留，双下肢截瘫，昏迷；⑤脑脊液压力高，细胞数增高，蛋白明显升高，糖、氯化物正常；⑥脑电图以中幅4～7c/s θ节律为主，并见多量呈阵发性2～3c/s δ节律，双额区波幅最高。急性播散性脑脊髓炎为急性炎性脱脊髓鞘病中急性单时相脱髓鞘病，患者临床与该病基本相符，但激素治疗未能控制，不支持。不过是否激素剂量不够，或病情过重有待探讨。头颅CT早期可不出现白质改变，只能作参考。

4.上矢状窦静脉血栓形成

支持点：①青年女性，感染后起病；②以颅高压为特征的临床表现，头痛，视乳头水肿，双下肢截瘫，尿潴留，昏迷；③脑脊液压力高，有红、白细胞，蛋白升高。不支持点：①没有癫痫发作；②脑电图大慢波；③有脊髓病变。本病例双下肢肌力0级伴尿潴留，应想到两侧旁中央小叶病变，但肌力一般不至于0级，故我们仍考虑病变位于脊髓。

5.急性坏死出血性脑脊髓炎

本病多见于儿童及青年，病前1～14天，常有上呼吸道感染史，也可能并发于革兰阴性杆菌败血症。其临床过程类似于在实验性过敏性脑脊髓炎基础上叠加了Shwartzman反应。临床常呈急性卒中样起病，有发热、头痛、呕吐、颈项强直、精神异常。意识障碍加快加重，最后昏迷。并可见脊髓病损的症状，出现单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、癫痫、假性球麻痹等。后期脊髓症状多为严重的脑症状所掩盖，预后差，不少病例在2～4天内死亡。此病人青年女性，病前有上感史，亚急性病程进行性加重，有脑和脊髓受累的严重症状，腰穿提示出血坏死和炎症，病程发展快，很快死亡，故考虑此病。

6.单纯疱疹脑炎

支持点：①青年女性，感染后起病；②有脑膜刺激征；③有脑膜及脑实质受损的临床表现；④脑脊液压力高，蛋白明显升高，有红、白细胞。不支持点：精神症状和抽搐少。

【病理结果】

大体所见：大脑及小脑重量1450g。大脑表面肿胀，脑沟变浅，颅底部无渗出、无硬膜外及硬膜下出血，脑表面血管充血、无明显渗出。蛛网膜下腔无积液、积脓，无脑疝。冠状法切开脑，见侧脑室略扩大，右侧底节区可见1.5cm×0.8cm软化灶，右枕叶白质可见2cm×1.5cm软化灶，大脑及小脑白质可见散在小出血点。延髓腹侧面可见0.4cm×0.3cm软化灶（图3）。脊髓软膜充血、表面混浊，切面灰质与白质分界不清。

图3 延髓大体标本

镜下所见：大脑各叶、小脑、脑干、视神经血管充血伴部分小静脉壁坏死、炎细胞浸润，血管周围水肿、出血、淋巴细胞及单核细胞浸润。上述各部位白质区可见多个大小不等的软化灶（以右枕叶、脑干、小脑为著），脱髓鞘软化灶大部分位于静脉周围（图4），多为小片状，表现为细胞坏死、脱髓鞘、格子细胞聚集及星形细胞增生、肥大。小血管周围有显著的炎性袖套（图5），大脑表面分子层及室管膜周围白质水肿伴片灶状坏死、脱髓、格子细胞聚集及星形细胞增生。软化区内轴索亦可见变性、增粗或断裂。软化灶周围灰质神经细胞可见变性、肿胀及卫星现象。脊髓白质区大片坏死、脱髓、格子细胞聚集及星形细胞增生。软脑膜、脊膜血管弥漫性充血，管周水肿、淋巴细胞浸润、脊神经根外膜及束膜毛细血管扩张、水肿，髓鞘肿胀伴部分髓鞘脱失。侧脑室扩张。

图4 白质区可见软化灶，HE×100

图5 小血管周围有套袖样炎细胞性浸润，周围组织水肿，HE×200

髓鞘染色（ luxol fast blue染色）及神经纤维及轴索染色（ Bodian染色）：上述大脑、脊髓白质区各部位坏死灶及视神经可见完全髓鞘脱失（图6），脊神经根可见完全及不完全髓鞘脱失；神经纤维染色显示纤维有坏死灶及部分轴索有破坏，但其改变不及髓鞘脱失明显。

图6 坏死灶可见髓鞘脱失，LFB×100

其他脏器大体所见：全身各脏器淤血，急性肺淤血、肺水肿，右肺上叶可见片状出血。腹膜及肠壁浆膜面广泛粘连。

病理诊断：急性播散性脑脊髓炎，病变累及脑脊髓膜、脑、脊髓、神经根、周围神经，因脑干（特别是延髓）坏死、脱髓鞘而致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。