【主诉】

睡眠增多1个月余，反应迟钝、记忆力下降10天。

【现病史】

患者男性，43岁，内蒙古人。2001年8月上旬患者家人发现患者无明显诱因容易困倦，睡眠增多，当时未引起注意。8月30日家人发现患者反应迟钝，容易忘事，有时出现言语错乱，双眼视物模糊。遂于当地医院就诊，行头颅CT检查发现“颅内多发占位病变”，当时未查视力，亦未治疗。为进一步诊治来我院就诊，门诊行头颅MRI检查示“颅内多发占位病变”后收住神经内科。发病以来患者饮食正常，无发热、抽搐、头痛、恶心、呕吐、乏力、体重下降及肢体活动障碍等，大小便正常。

【过去史】

2年半前发现患有“糖尿病”，未正规服药。2年前患有“脑梗死”，未遗留不适；4个月前行“甲肝和乙肝疫苗”接种。

【个人史】

生于原籍，无外地久居史，无疫水接触史。长年在牧区从事畜牧工作。不吸烟，嗜白酒约20年，每日约半斤。无放射性物质及毒物接触史。已婚，爱人及子女均健康。

【家族史】

父亲20年前死于“咯血”，病因不清。姐姐患有“糖尿病”，哥哥患“高血压病”，母亲患有“老年性痴呆”。

【查体】

体温：36.6℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。内科系统检查未见异常。神经系统检查：意识清楚，表情淡漠，反应迟钝，言语流利，时有答非所问，右利手，远、近记忆力、定向力、计算力较差，左右失认、手指失认。嗅觉正常，视力、视野粗测正常，双眼底视乳头无水肿，无出血及渗出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双眼球同轴居中，各方向活动正常。鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，听力粗测正常，无构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难，转颈耸肩对称有力，伸舌居中，未见舌肌纤颤及萎缩。四肢肌力5级，躯干及四肢深浅感觉对称，指鼻稳准，跟膝胫试验完成好，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射（++），双侧Hoffmann、Babinski及Chaddock征（－）。颈软，Kernig征（－）。

【辅助检查】

1.尿便常规正常，血常规：白细胞计数11×10⁹/L，红细胞计数4. 89×10¹²/L，血红蛋白150g/L。

2.血生化 血电解质、肝肾功能正常，空腹血糖：6. 4mmol/L，乙肝表面抗原（HBV-Ag）（－），丙肝抗体（HCV-Ab）（－），艾滋病抗体（HIV-Ab）（－）。

3.血结核三项 结明试验：弱阳性，ICT卡试验阳性，快速卡试验阴性，血弓形虫IgG（－），血风疹病毒IgG（－），血抗巨细胞抗体-IgG（CMV）阳性及抗单纯疱疹病毒抗体-IgG（HSV）阳性。

4.心电图、胸片正常。

5.腹部B超 除脂肪肝外余未见异常。

6.视诱发电位 左侧P₁₀₀延长。P₃₀₀检查示各记录点潜伏期均延长。7.腰穿检查 第1次（9月13日） ：压力200mmH₂O，外观无色透明，蛋白定性试验（Pandy试验） （+），细胞总数20×10⁶/L，白细胞5×10⁶/L，蛋白930mg/L，糖4. 7mmol/L，氯化物127mmol/L，结核三项阴性。第2次（9月21日） ：压力（静点甘露醇250ml后） 150mmH₂O，外观无色透明，细胞总数：无，蛋白定性试验（Pandy试验）（－），蛋白708mg/L，糖4. 6mmol/L，氯化物123mmol/L，并送外院查抗巨细胞病毒抗体-IgG（－），抗EB病毒抗体-IgG（－），抗单纯疱疹病毒抗体IgG（－），抗麻疹病毒抗体IgG （+），抗风疹病毒抗体IgG（－）。寡克隆区带（+），髓鞘碱性蛋白4. 9nmol/L（正常值≤0. 55nmol/L）。

8.头颅CT（9月3日） 双额叶、左侧颞叶、枕叶、顶叶多发局限性低密度灶（图1），占位效应不明显，增强后无强化（图2），无囊变，无钙化，无结节，中线居中，脑室不大。

图1 头颅CT示双额叶、左侧颞叶、枕叶、顶叶多发局限性低密度灶

图2 头颅CT增强示病灶无强化

9.头颅MRI（9月10日）双侧额叶、左枕叶、左颞叶皮质及皮质下多个大小不等的T₁WI低信号、T₂WI高信号（图3），最大者直径约6cm，两侧脑室前角受压变形，胼胝体受累，中线结构略左移。DWI示高信号（图4）。增强扫描可见上述病灶多数呈环形增强（图5）。

图3 头颅MRI轴位T₂WI示双侧额叶、左枕叶、左颞叶皮质及皮质下多发高信号，两侧脑室前角受压变形，胼胝体受累，中线结构略左移

图4 头颅MRI轴位DWI示高信号

图5 头颅MRI矢状位T₁WI增强扫描示病灶多数呈环形增强

【诊治经过】

入院后患者病情稳定，于2001年9月14日行立体定向脑内占位穿刺活检术并取病变组织送病理检查。

【病理结果】

取材部位：右额叶脑组织。

HE+LFB（luxol fast blue）染色：所检脑组织多灶性变性，皮质未见著变，病变脑组织结构解离，可见大量格子细胞和少量Creutzfeldt细胞，反应性星形细胞增生，脑组织血管周围淋巴细胞“套袖”样浸润（图6）。LFB染色：脑白质分层脱髓鞘，髓鞘脱失与髓鞘相对保留区相间存在（图7）。格子细胞内可见吞噬蓝染的髓鞘碎片。临床病理诊断：炎性脱髓鞘病。

图6 病变脑组织结构解离，反应性星形细胞增生，脑组织血管周围淋巴细胞“套袖”样浸润，LFB+HE×100

图7 脑白质分层脱髓鞘，髓鞘脱失与髓鞘相对保留区相间存在，LFB×100

2001年10月15日和12月25日复查头颅MRI，除与首次MRI平扫可见多发病灶外，第2次（2001-10-15）头颅MRI的T₂WI上可见左颞叶病灶有同心层样改变（图8），第3次（2001-12-25） MRI在多个病位可见明显的同心层样影像（图-9～图11），最多同心层可达8层之多。此时结合病理，临床诊断为同心圆硬化（Balo病）。实际上当时的病理已经有同心层的改变，但由于影像尚未表现，故未诊断。该患者经激素治疗2个月后，精神症状好转，记忆力有恢复。2002年6月6日又进行MRI检查（病后10个月）可见病灶明显缩小，仍可见模糊的同心层改变（图12）。2003年5月电话随访，除脾气急躁、反应略慢、近记忆稍差外，无其他症状。

图8 头颅MRI轴位T₂WI示左枕叶、左颞叶皮质及皮质下多发高信号，病灶有同心层样改变（2001-10-15）

图9 头颅MRI矢状位T₂WI示病灶同心层样改变（2001-12-25）

图10 头颅MRI矢状位T₂WI示病灶局部同心层样改变（2001-12-25）

图11 头颅MRI轴位T₂WI示病灶局部同心层样改变（2001-12-25）

图12 头颅MRI轴位T₂WI示病灶同心层样改变（2002-06-06）

笔者曾遇到一个类似病例，最初在外院误诊为脑多发转移瘤，但实际上是同心圆硬化。病史如下：

患者女性，47岁。因反应迟钝、智能减退2个月，左下肢力弱1个月入院。患者2004年 3月下旬出现主动语言交流减少，反应略迟钝。当时家人未在意。4月13日家人发现患者不去上班，有时无故发笑，打牌时经常出错牌，回答问题略简单，未在意。4月20日家人发现患者持物不稳，且走路时左下肢力弱拖沓，遂送医院行头颅CT，发现脑内多发病灶（图13）。进一步行头颅MRI检查，示病灶呈T₁WI低信号（图14）和T₂WI高信号（图15），周边强化（图16），FLAIR可见同心层样改变（图17），疑为“脑多发转移瘤”，4月26日转到北京某医院考虑为“同心圆硬化”收住院，即予静脉丙种球蛋白25g/d治疗，共5天。外院腰穿压力200mmH₂O，细胞总数14×10⁶/L，白细胞数2×10⁶/L，脑脊液蛋白480mg/dl（正常＜450mg/dl）， MBP13. 14ng/L（正常＜0.55ng/L），24小时IgG合成率－42.29mg（正常－9～3mg），寡克隆带阳性。5月1日予甲泼尼龙静点，1g/d×5天，5月6日改地塞米松静点，20mg/d×14天，5月10日患者左下肢力弱好转，搀扶能行走，全身无疼痛感。5月20日改地塞米松15mg/d×10天，辅以神经节苷脂-1、甲钴胺等治疗。但自5月21日后症状再次加重，左肢无力，小便失禁，解大便时困难，伴痛苦表情，乱抓乱喊。此外，患者食欲不振，睡眠增多，常处于嗜睡状态。为进一步诊治于2004年5月25日收入我科。

图13 头颅CT示颅内多发病灶

图14 头颅MRI轴位T₁WI示双额、颞叶多发低信号

图15 头颅MRI轴位T₂WI示双额、颞叶多发高信号

图16 头颅MRI轴位T₁WI增强扫描示病灶环形强化

图17 头颅MRI轴位FLAIR示同心层样改变

入院后神经系统查体：神清，淡漠，少语，语利。定向力、记忆力、计算力下降。MMSE10分。双眼可见水平眼震，右侧面肌有时可见Tic症状。左上肢肌力5^－级，左下肢肌力4级。双侧腱反射对称引出，双侧Hoffmann阳性，大小便失禁。根据患者的MRI，尤其是FLAIR像的同心层样病变，可以诊断为同心圆硬化。虽然患者在外院已经过甲泼尼龙冲击治疗，效果不佳，入院后再次给予甲泼尼龙冲击治疗，分别500mg/d×3天、240mg/d×3天、160mg/d×3天、80mg/d×3天，以后改泼尼松口服，60mg/d逐渐递减。激素治疗同时IVIG 20g/d×30天，GM-1 20mg/d×30天。1个月后，患者病情逐渐恢复。10个月后随访MMSE为28分，MRI仍可见模糊的同心圆病灶，但病变显著缩小。2006年8月随访时已完全恢复正常工作。2008年8月随访时病灶为陈旧病灶。至2009年随访时，在MRI上仍然可以见到同心层的改变。