【主诉】

发作性意识障碍伴抽搐，诊断糖尿病5年，加重伴右耳听力下降、右下肢无力4年，头痛、呕吐伴乏力1天。

【现病史】

患者，男，30岁，浙江瑞安人。患者于入院前5年无明显诱因突然出现昏迷、抽搐，多次血糖高于11. 1mmol/L，尿酮体阳性，无多饮、多食、多尿或体重下降，当时诊断“1型糖尿病”，给予补液、胰岛素降糖等处理后症状缓解。出院后行“诺和灵30R注射液”降糖，早餐前30分钟12u，晚餐前30分钟12u，饮食控制不理想，监测血糖较少。有时自测空腹快速血糖8mmol/L，餐后2小时血糖10～13mmol/L，未定期到医院复诊。4年前病情加重，肢体抽搐频繁发作，每次约5分钟，在外院行MRI检查未见异常，诊断为“癫痫”，未服药治疗。随后相继出现右耳听力下降、右下肢无力、言语含糊、反应迟钝、答非所问，活动后感疲乏。此次于入院前天夜间无明显诱因出现头痛，伴恶心、呕吐四五次，为喷射性，呕吐物为胃内容物，当时未重视，后上述症状加重，呕吐少量咖啡样物。精神萎靡、乏力，无发热，遂到当地医院给予“头孢类药物”（具体不详）抗感染及止吐等处理，未缓解。建议行脑CT检查，但患者未做，因查尿酮体阳性，故我院急诊以“糖尿病”及“酮症酸中毒”于2006年3月1日收入内分泌科。近年来患者智能下降较明显，体重略有下降，大小便正常。

【过去史】

1998年头部因车祸受轻微外伤，骶尾部褥疮曾手术治疗。否认肝炎、结核等传染病史。否认青霉素、磺胺等药物过敏史。

【个人史】

生于原籍，年轻时来京经商，无疫区久居史，无吸烟、饮酒嗜好，无放射性物质及毒物接触史。已婚，爱人及1子均体健。

【家族史】

父母健在，否认糖尿病等家族遗传病史。

【查体】

体温：37.5℃，脉搏：94次/min，呼吸：20次/min，血压：130/60mmHg。神志模糊与清醒交替，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体欠合作。头部右侧见3cm×4cm及2cm×4cm疤痕，毛发无脱落，右侧眉弓处2cm伤疤。心率94次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，上腹部轻度压痛，无反跳痛。脊柱无畸形，骶尾部有30cm手术长疤痕。

治疗过程

【辅助检查一】

1.血常规（ 2006-03-02）

白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例87.0%，血红蛋白128g/L，血小板计数279×10⁹/L。

2.尿常规（ 2006-03-02）

尿糖56mmol/L，尿蛋白0.25g/L，尿酮体0.5mmol/L。24小时尿蛋白定量：151mg/d。

3.血生化（ 2006-03-02）

空腹血糖： 25.7mmol/L，餐后血糖：29.7mmol/L。心肌酶及肌钙蛋白T正常，肌红蛋白略高。

4.心电图（ 2006-03-03）

部分ST-T改变，L-G-L综合征。

5.肝胆胰脾双肾超声

无异常。

【诊治经过一】

内分泌科意见：趋向于糖尿病本身所致。具体有以下几点：

1. 1型糖尿病 患者以昏迷为首发症状，多次查血糖＞11.1mmol/L，糖尿病诊断成立，青年起病，有酮症酸中毒倾向，需长期胰岛素治疗，考虑为1型，目前尿蛋白阳性，考虑存在糖尿病肾病，不排除存在神经病变及眼底病变等并发症可能。

2.患者有头部外伤史，既往有“癫痫”病史，未服药控制，查体见神志模糊与清醒交替，不排除癫痫失神小发作，加上头痛、呕吐为喷射状，考虑脑部病变伴癫痫可能。

3.患者有头痛、恶心、呕吐，应考虑有无急性胃炎。但病人呕吐呈喷射状，需考虑以神经系统病变导致的神经性呕吐的可能性，建议请神经内科会诊。

神经内科会诊（ 2006-03-05）：了解病史并观片后认为病人存在癫痫、突发糖尿病、智力减退、耳聋，既往MRI见脑室增宽、脑萎缩，尤其是小脑萎缩及四脑室扩大明显，初步判定线粒体脑肌病可能大。神经系统查体（ 2006-03-05） ：言语基本正常，语速较慢，反应较迟钝，智能明显有减退。视力：左侧0. 25，右侧0. 25。双耳听力减退，右侧显著，余脑神经查体未见明显异常。右下肢肌力4⁺级，余肌力5级，双侧肌张力正常，双上肢腱反射低下，双下肢腱反射略活跃。四肢远端痛觉呈手套及袜套样减退。双侧Babinski及Chaddock征阳性。会诊立即建议行磁共振波谱（ MRS）检查，若能见倒置的乳酸峰，就可考虑为线粒体脑肌病（ MELAS型）。

因此，在神经科的要求下又进行了如下检查，得到了相应的结果。

【辅助检查二】

1.肌电图（ 2006-03-06）

左右胫神经P₄₀潜伏期均延长，左腓总神经、左尺神经传导速度减慢，右耳听力阈值明显增加。

2.脑电图（ 2006-03-06）

示广泛慢波，未见棘波。

3.简易智能测定（ MMSE）

10/30分。

4.头颅MRI检查（ 2006-03-03）

示小脑、脑干明显萎缩，第四脑室扩大；脑部MRI检查见左颞叶有新的T₁WI低信号、T₂WI高信号区（图1），左枕叶有陈旧的病变（图2），该病灶在弥散加权像上为高信号（图3）。MRA：在磁共振血管成像上示同一位置病灶侧大脑中、后动脉分支血管增多（图4）。MRS：显示病变处（图5）明显的倒置向下的“M”型乳酸峰（图6），非病变处（图7）虽无乳酸峰，但乳酸值有异常（图8）。

图1 头颅MRI轴位T₂WI示左颞叶高信号，小脑、脑干萎缩，第四脑室扩大

图2 头颅MRI轴位T₂WI示左侧枕叶高信号陈旧病灶

图3 头颅MRI轴位DWI示左颞叶病灶在DWI上为高信号

图4 头颅MRA示病灶左侧血管增多

图5，6  头颅MRS示左侧颞叶活动病变可见倒置向下的“M”型乳酸峰

图7，8  头颅MRS示右额叶非病变处虽无乳酸峰，但乳酸值也有异常

治疗过程

【诊治经过二】

患者除给予胰岛素降糖治疗，应用大剂量ATP、辅酶A、辅酶Q₁₀、B族维生素、丙戊酸钠缓释片等治疗后病情稳定，神志清楚，进食情况良好，未再出现癫痫发作。2006年3月7日行进一步做肌肉活检，基因测序。

【病理结果】

取材部位：右肱二头肌

1.光镜诊断

病理结果HE染色见骨骼肌呈肌病样病理改变（图9）改良高墨瑞（ MGT）染色（图10）可见较多的RRF（不整红边纤维），油红O（ ORO）染色（图11）见肌纤维内脂肪滴显著增多。PCR限制片段长度多态体分析，检测存在A3243G位点突变（图12）。

图9 骨骼肌呈肌病样病理改变，RRF，HE×400

图10 RRF，MGT×400

图11 肌纤维内脂肪滴显著增多，RRF，ORO×400

图12 PCR-RFLP检测mtDNA A3243G突变（ +：阳性对照，M：marker100bp ladder，13为本研究1例MELAS患者血标本）

2.电镜诊断

骨骼肌超微结构检查部分肌纤维内可见大量晶格状线粒体包涵体（图3），以及较多脂肪滴和糖原颗粒，提示骨骼肌代谢异常，为线粒体-脂肪累积病的病理改变特点。

【基因诊断】

外周血线粒体基因检查显示mtDNA A3243G阳性（图4）。确诊为“线粒体脑肌病，MELAS型；线粒体基因突变型糖尿病，双侧神经性耳聋”。

患者入院后曾数次出现癫痫大发作，给予地西泮类药物抢救后病情趋于平稳。确诊线粒体脑肌病MELAS后，给予胰岛素降糖治疗，大剂量ATP、辅酶A、辅酶Q₁₀、B族维生素、丙戊酸钠缓释片等治疗，并给予丹参酮改善微循环，减轻脑缺血、缺氧等，患者病情稳定，神志清楚，进食情况良好，未再出现癫痫发作。出院时一般情况良好，血糖控制较好。