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病例重度丧生性糖尿病视网膜病变

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作者

李占峰;徐军;刘宁朴

案例诊断

糖尿病视网膜病变；1型糖尿病

导读

北京同仁医院眼科收治一例1型糖尿病患者，自发现糖尿病视网膜病变后8个月内进展至玻璃体积血并伴有牵拉性漏斗状视网膜脱离和虹膜红变。现将该病例的治疗体会总结报告如下。

病例摘要

患者男性，21岁，于2008年6月开始出现间断性视物不清，因患近视2年，认为近视屈光度数变化，未予特殊治疗。2009年7月患者欲行双眼近视眼矫正手术，于当地医院眼科检查时发现眼底微血管瘤及小片出血，行眼底血管荧光造影（FFA），显示双眼视网膜广泛片状出血遮盖，周边视网膜血管微血管瘤、新生血管形成并荧光渗漏，疑诊特发性视网膜血管炎，其后确诊为1型糖尿病（空腹血糖20mmol/L），糖尿病视网膜病变。予以胰岛素治疗，血糖控制不佳（血糖＜10mmol/L即出现低血糖症状）。确诊1型糖尿病3个月后（2009年10月），双眼先后行5次眼底激光治疗（具体情况不明），复查双眼矫正视力0. 5，血糖空腹6～7mmol/L，餐后2小时11mmol/L左右，HbA1c为15%左右。眼底激光术后4个月（2010年3月）双眼视力突然下降，红色烟雾状物遮挡，诊为双眼玻璃体积血，保守治疗2个月后（2010年5月）效果差，遂转院拟行手术治疗。术前查视力双眼前手动，角膜透明，前房中深，房水闪辉阴性，虹膜可见新生血管，瞳孔圆，直径3mm，对光反射存在，晶状体后囊下混浊，左眼重；玻璃体大量积血，眼底窥不入（图1）。B超检查双眼异常回声，玻璃体混浊，视网膜脱离可能（图2）。控制血糖稳定后，于2010年7月行右眼玻璃体手术治疗，清除混浊玻璃体后见视网膜前广泛肥厚增殖，伴有漏斗状视网膜脱离，增殖膜与视网膜广泛粘连；剥膜后重水复位视网膜，行全视网膜激光光凝和硅油填充。一周后行左眼手术治疗，术中行白内障超声乳化，保留晶状体后囊；清除玻璃体腔内积血后见视网膜呈漏斗样脱离，视网膜前伴有广泛肥厚增殖及牵拉，剥膜后重水复位视网膜，行视网膜激光光凝和硅油填充。术后予以抗炎、改善循环、营养神经等治疗。出院时眼科检查：视力双眼光感，矫正不提高，双眼角膜透明，前房中深，虹膜纹理清，新生血管消退，双眼瞳孔等大等圆，右眼晶状体后囊下混浊，左眼晶状体缺如后囊存留，双眼玻璃体腔内硅油存留，视网膜在位，视乳头边界清，色淡，视网膜血管细，视网膜可见大量激光斑，视网膜前残留小片增殖，无牵拉。给予神经营养支持治疗，但随诊期间视力无明显改善。硅油填充术后8个月（2011年3月）再次入院拟行硅油取出术。术前情况：视力右眼眼前手动，左眼光感，视功能：右眼5米光感，光定位九点方位可见，左眼1米光感，光定位上方及颞侧不见；眼压：右眼12mmHg，左眼16mmHg；双眼角膜透明，前房中深，房闪（-），虹膜纹理清，瞳孔等大等圆，对光反射存在，右眼晶状体混浊（囊下混浊），左眼晶状体缺如，后囊保留，囊膜混浊，双眼玻璃体腔内硅油存留，双眼底视盘边界清，色稍淡，视网膜血管细，黄斑区色素紊乱，视网膜可见大量激光斑，可见视网膜前残留增殖膜（图3）。右眼硅油取出术后视网膜平，2天后行左眼硅油取出+后囊切开术，术毕视网膜平。术后第三天检查：视力右眼指数/2尺，左眼前手动，显然验光视力不提高；眼压：右眼13mmHg，左眼12mmHg；双眼前房中深，瞳孔圆，直径4mm，对光反射存在，右眼晶状体后囊下混浊，左眼晶状体缺如，双眼底可见视乳头边界清，色淡，视网膜动静脉血管细，视网膜前可见小片膜性增殖，无牵拉，视网膜可见大量激光斑，黄斑区色素紊乱（图4）。硅油取出术后两周出院时检查，视力右眼0. 05左眼0.02，矫正右眼0.05左眼0.04。