患者女性，74岁。

现病史：

患者自2010年5月开始无明显诱因间断出现心悸、气短，活动后加重，休息后可缓解，不伴头痛、头晕、胸部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，曾多次入住晋中市中医院，诊断为：支气管炎，给予抗炎、活血化瘀等治疗，症状均可缓解。近10余天，仍是无明显诱因出现心悸、气短，伴有咳嗽、咳白色黏痰，不伴发热、胸闷、胸痛等不适，遂再次入住晋中市中医院治疗，行胸片等检查诊断为：支气管肺炎，用头孢哌酮及溴己新治疗，治疗一周效果不明显，近3日在原有症状基础上出现发热，最高体温39℃，不伴寒战，物理降温可恢复正常，化验血细胞分析：白细胞、红细胞、血小板均异常低下，为求进一步诊治，收入院。患者自发病以来精神紧张，食欲、睡眠尚正常，大小便如常，体重无明显改变。

既往史：

患者既往因“口腔异常发干及食欲减退”，曾于“山西医科大学第二医院”就诊，行各项化验拟诊为“干燥综合征”，未正规诊治。否认“高血压”“糖尿病”“慢性阻塞性肺疾病”等病史，否认“肝炎”“结核”等传染病病史，2010年因“结肠息肉”行手术治疗，具体不详，否认外伤史、输血史，对“青霉素”过敏，无特殊食物过敏史。

查体：

T 37.2℃，P 78次/min，R 19次/min，BP 140/80mmHg，H 163cm，W 51kg。发育正常，消瘦体型，焦虑面容，神清语利，精神智能正常，查体合作。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无皮疹黄染。唇红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿

音。心尖搏动点位于左锁骨中线处，心率78次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。肢体感觉、肌力、深浅反射正常，双侧巴氏征、布氏征均为阴性。

辅助检查：

血细胞分析：白细胞1.62×10⁹/L，红细胞2.91×10¹²/L，血小板41×10⁹/L，中性粒细胞百分比0.481。

血脂：总胆固醇1.88mmol/L，甘油三酯0.86mmol/L。

白蛋白28.9g/L。

入院后心电图示：窦性心律，电轴不偏，未见ST-T异常。

胸部CT：右肺中叶少许纤维索条影，考虑为陈旧性病变，肺气肿。

腹部B超：肝内高回声团（血管瘤可能）、胆囊结石。

心脏彩超：左心扩大（左室舒张末58mm），二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，左室收缩、舒张功能正常。

入院诊断：心脏扩大原因待查

心功能Ⅱ级

全血细胞减少原因待查

干燥综合征？

肺部感染

胆囊结石

一、入院后的治疗方案及病情变化

1.入院后给予抗炎，改善循环，利尿，营养支持治疗，患者发热、心悸症状缓解，但仍有低热、乏力现象存在。

2.进一步完善风湿系列、干燥综合征系列、骨髓穿刺、眼三项等检查后，明确了全血细胞减少及患者临床表现由干燥综合征引起。

3.多次请血液科及风湿科会诊后认为原发性干燥综合征诊断确立，加用糖皮质激素抗炎，抑制疾病进展，辅以纠正低蛋白血症，减少激素并发症，支持治疗。

二、病情转归

患者经过抗炎，预防局部损伤，营养支持治疗后，其口眼干涩、乏力感减轻，气短症状消失，体温恢复正常，病情相对平稳，复查各项指标大致正常，好转出院。

三、最后诊断

原发性干燥综合征

心脏扩大

心功能Ⅱ级

全血细胞减少

肺部感染

胆囊结石

四、随访结果

患者严格按医嘱服用醋酸泼尼松、羟氯喹治疗，尽量做到保持口腔清洁、勤漱口，一般情况好，复查血细胞分析三系仍低，但较入院时有所改善，未出现严重的系统表现，3个月后复查心脏彩超心脏大小、形态、功能正常。复查肝肾功能、电解质、血沉等指标正常。