患者女性，48岁。

主诉：

突发胸痛伴发热12天。

现病史：

患者10余天前劳动时突然出现前胸、后背痛，自觉紧缩感，伴出汗，呈持续性，疼痛剧烈，不伴恶心、呕吐，无气短、心悸等，就诊于当地医院，当时行心电图未见明显心律失常及ST-T改变，给予治疗（具体方案不详），疼痛渐缓解。持续20小时左右疼痛消失。之后未再出现胸背痛。开始出现间断发热，多发生于午后及傍晚，体温波动于36.9～38.4℃，曾行PPD试验示阴性。患者无明显咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿痛、尿急、血尿等出现，夜间可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难。住院期间血压波动于150～170/90～100mmHg，经治疗发热无明显改善，并觉乏力，精神差，为求进一步诊治于2011-11-16住入本科。患者精神差，食欲不佳，睡眠差，大便2～3天/次，小便正常。

既往史：

既往体质偏弱，患者于1年前发现血压升高，当时血压140/90mmHg，未服药治疗。未监测血压。平素无明显头晕、头痛不适。1年前发现血糖异常（空腹血糖6.5mmol/L）。1天前于当地医院行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后诊断为“糖尿病”。否认肝炎、结核等传染病史，1994年因卵巢囊肿行手术治疗，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：

生长于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史。无吸烟、饮酒嗜好。

家族史：

父母已故，父患“心脏病”（具体不详），目前患“高血压”。否认其他家族遗传及传染病史。

查体：

BP 135/78mmHg，精神差，营养中等，神志清，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点。双侧眼睑无水肿，双侧瞳孔等大圆，对光反射灵敏。唇无发绀。双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音。心尖搏动无异常，心界叩诊不大，心率106次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝、脾肋下未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图（入院）：窦性心动过速，未见有意义的ST-T改变。

血细胞分析：红细胞计数3.01×10¹²/L，嗜碱性粒细胞数0.00×10⁹/L，嗜碱性粒细胞比率 0.0%，嗜酸性粒细胞数0.09×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比率 1.3%，单核细胞数0.64×10⁹/L，单核细胞比率 9.4%，淋巴细胞数1.37×10⁹/L，淋巴细胞比率 20.1%，中性粒细胞数4.72×10⁹/ L，中性粒细胞比率 69.2%，白细胞计数6.82×10⁹/L。红细胞沉降率76mm/h。

凝血系列：D-二聚体2657ng/ml，纤维蛋白原7.14g/L，凝血酶时间12.8秒，国际标准化比值1.24，凝血酶原时间14.1秒。

生化系列：β₂微球蛋白1.22mg/L，球蛋白36.70g/L，氯100.2mmol/L，钠135.0mmol/L，钾4.71mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.23mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.80mmol/L，甘油三酯1.31mmol/L，总胆固醇3.50mmol/L，白蛋白34.9g/L，总蛋白71.6g/L，天冬氨酸转氨酶36.4U/L，丙氨酸转氨酶75.7U/L。

主动脉CT：①主动脉夹层伴壁间血肿形成；②左锁骨下动脉起始部穿通性溃疡；③腹主动脉远端及双侧髂总动脉多发钙化斑块（图1，图3）。

心脏彩超：胸主动脉下段及腹主动脉异常回声（夹层不除外，建议进一步检查），升主动脉扩张，左室扩大，左房增大，左室收缩功能减低。

入院诊断：高血压2级（极高危组），主动脉夹层，壁内血肿

一、入院后的病情变化及随访情况

患者住院期间血压波动于150～170/90～100mmHg，经治疗发热无明显改善，自觉乏力，精神差，行PPD试验示阴性，C反应蛋白高，血沉快，发热原因不明确。

患者入院后给予比索洛尔及硝苯地平控释片降压、控制心率等治疗，病情有所好转，复查主动脉CTA提示病变无明显改善，左锁骨下动脉起始部穿通性溃疡较前加重，故建议患者尽快转上级医院进一步诊治。患者及家属商议后决定出院。向家属交代出院后若不进一步诊治可能出现病情加重，血肿破裂，急性心肌梗死，急性肾衰竭，恶性心律失常，猝死危及生命，患者家属不愿继续治疗，故离院。

二、最后诊断

主动脉夹层，主动脉壁内血肿

高血压2级（极高危组）

发热原因待查