一般资料：

患者女性，52岁。

主诉：

持续性心前区憋痛伴背痛、大汗3天。

现病史：

患者于2010年4月27日午餐后劳动过程中突发心前区闷痛，以剑突下憋胀为著，伴气短、心悸，后背胀痛、大汗。就诊于当地县医院，测血压200/100mmHg，心电图示：Ⅰ、aVL、V₅～V₉导联ST段压低，V₁～V₃导联ST段抬高，诊断“高血压3级，急性冠脉综合征”，予降压、扩冠及对症处理，症状持续3～4小时后缓解。为求进一步诊治于4月30日转入本科。转入本科后仍感腹胀，给予灌肠一次，解少许稀水样便。

既往史：

患者2010年患脑出血时发现血压高，最高230/140mmHg，不规律服用利血平，血压控制不详。否认糖尿病及家族史。无吸烟史。

入院查体：

BP 199/87mmHg，口唇无发绀。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR 100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图（2010-4-30 18：11）：窦性心律，Ⅰ、aVL、V₅～V₉导联ST段压低，V₁～ V₃导联r波递增不良，ST段抬高0.1～0.2mV（图1）。

胸片（2010-4-30）：双肺感染，心影增大。

心脏彩超（2010-5-7）：左房（29mm）、左室（42mm）室壁运动协调，各瓣膜回声及活动正常，未见异常血流，EF值59%。

胸腔B超（2010-5-5）：双侧胸腔少量积液，心包腔少量积液。

化验：心肌酶（2010-3-10 17：14）：CK 672.5IU/L，CK-MB 64.2IU/L。之后复查心肌酶峰在发病18小时。

心肌梗死三项（2010-4-30）：肌红蛋白19.4ng/ml，CK-MB 0.60ng/ml，cTnI 0.01ng/ml。

血生化（2010-4-30）：空腹血糖5.71mmol/L，CHO 4.30mmol/L，TG 1.13mmol/L，HDL-C 1.14mmol/L，LDL-C 2.68mmol/L，CK 25.1IU/L，CK-MB 9.4IU/L，血钾2.83mmol/L，血钠125.9mmol/L，血氯91.6mmol/L，BUN 3.05mmol/L，SCr 57.8μmmol/L，ALT 17.8IU/L，ALB 34.5g/L。

血常规（2010-4-29 23：28）：WBC 13.44×10⁹/L，N 85.5%，L 8.6%，Hb 143g/L。血气：PO₂ 55.1mmHg，PCO₂ 42.2mmHg，SaO₂ 90.7%，pH 7.477。血沉68mm/h。凝血检查：APTT 24.2秒，FIB-C 5.83g/L，D-二聚体1076ng/ml。

图1 入院心电图

入院诊断：胸痛原因待查

急性冠脉综合征？

主动脉夹层？

肺动脉栓塞？

高血压3级（极高危组）

肺部感染

电解质紊乱

一、入院后辅助检查及病情转归

图2 患者入院后复查心电图ST-T较前无明显演变

根据患者临床表现高度怀疑主动脉夹层，入院后积极控制血压及心率，患者入院后复查心电图ST-T较前无明显演变（图2）。于入院次日行主动脉增强CT示：主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉管腔内可见低密度充盈缺损，延伸至左侧髂总动脉。真腔管径较窄；腹腔干管壁见低密度充盈缺损，管腔中度狭窄，肠系膜上动脉、双肾动脉未见明显异常。结论：主动脉夹层伴血栓形成。请心外科会诊，建议内科保守治疗。

患者住院治疗17天后好转出院，出院时血压控制于120～130/65～80mmHg，心率控制在60～80次/分。

二、最后诊断

主动脉夹层

双侧胸腔积液

高血压3级（极高危组）

肺部感染

电解质紊乱