患者，女性，49岁。

主诉：

劳力性气短7天，加重2天。

现病史：

患者入院前7天干农活时突然出现气短，休息后约半小时缓解，不伴发热、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、头昏、恶心、出汗等，未诊治，入院前2天再次出现气短，且进行性加重，日常活动明显受限，伴轻度咳嗽、咳少量白黏痰，偶感胸背部刺痛，伴头昏、乏力、纳差、心悸，尚能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，就诊于当地医院给予“消炎、止咳治疗”，效果差，为进一步治疗入院。

既往史：

患者于22个月前患“脑梗死（右侧）”，遗留左侧肢体偏瘫，生活不能自理。否认高血压、糖尿病、冠心病史。

个人史：

生长于原籍，无烟、酒等特殊嗜好。

月经婚育史：

患者4年来月经量明显增多，经期延长至10余天，周期20余天，本院妇科诊断为“功能性子宫出血”，2年前患“失血性贫血”，共输血2次，入院40天前服用复方炔诺孕酮1粒/日×32天，入院当天为经期第6天，阴道流血量不多。21岁结婚，生育1 子1女。

家族史：

父母体健，否认家族性遗传疾病史。

查体：

T 35.7℃，P 108次/min，R 38次/min，BP 140/85mmHg，H 165cm，W 70kg，贫血貌，自动体位，睑结膜、口唇苍白，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中，胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率108次/min，律齐，P2＞A2，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿，左侧肢体肌力Ⅲ级，感觉减退，左侧Babinski征阳性。

辅助检查（急查）：

心电图：窦性心动过速，心电轴正常，V₁～V₄导联T波倒置。

胸部正位片：心、肺、膈未见异常。

超声心动图：右心系统扩大，肺动脉主干及左右分支扩张，肺动脉高压（收缩压约70mmHg），三尖瓣、肺动脉瓣中度反流，右心室收缩功能减弱，射血分数28%。

血常规：WBC 11.9×10⁹/L，NEUT 77.8%，RBC 3.92×10¹²/L，Hb 79g/L，MCV 77.1fl，MCH 21pg，MCHC 273g/L，PLT 312×10⁹/L。

生化八项：K^＋ 4.46mmol/L，Na^＋ 137mmol/L，Cl^－ 102mmol/L，Ca^2＋ 2.25mmol/L，CO₂CP 15.9mmol/L，GLU 9.8mmol/L，BUN 56.1mmol/L，Cr 82μmol/L。

凝血系列：PT 13.3秒，PTA 80.7%，INR 1.09，APTT 18.8秒，Fbg 2.871g/L。

动脉血气分析：pH 7.436，PCO₂ 19.6mmHg，PO₂ 44mmHg，HCO₃^－ 13.2mmol/L，O_2sat83%。

D-二聚体1300mg/L。

入院诊断：急性肺动脉栓塞

急性肺源性心脏病

肺动脉高压

心脏扩大

心功能Ⅲ级

Ⅰ型呼吸衰竭

失血性贫血

脑梗死（后遗症期）

一、入院后的治疗方案、病情变化

（一）治疗方案

1.溶栓治疗

患者无低血压、休克，不考虑大面积肺栓塞，但有明显的呼吸困难、严重低氧血症。超声心动图提示右心室收缩功能减弱、射血分数值明显下降，属于次大面积肺栓塞，结合发病时间在14天内，考虑患者有溶栓治疗的适应证，同时无绝对及相对禁忌证，可以实施该项治疗。但患者有陈旧脑梗死、功能性子宫出血、中度贫血，目前正处于经期，该项治疗有可能引起脑出血、阴道大量流血而危及生命，风险较大，需谨慎。请妇科主任会诊：患者因“阴道流血增多4年”多次在本科门诊就诊并住院输血2次，妇查子宫不大，B超无子宫肌瘤，病理检查示子宫内膜腺囊型增生，血红蛋白偏低，曾行刮宫术，间断口服复方炔诺孕酮止血，口服铁剂等纠正贫血，较前有所好转，故“功能性子宫出血、失血性贫血”诊断明确。因患者目前合并肺栓塞，不宜用雌、孕激素（复方炔诺孕酮）止血，可用雄激素（甲睾酮5～10mg/d）促进子宫止血、绝经。患者目前已是月经末期，阴道流血量不多，若溶栓治疗后子宫出血增多，可用甲睾酮和急诊宫腔内填塞止血，不宜刮宫。

2.抗凝治疗

可以有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。低分子肝素6150U，12小时一次，肌内注射，5～10天；华法林3.0mg，每天一次，口服，3天后复查凝血系列，维持INR 2.0～3.0，否则应将华法林加量1.0～0.5mg/次，共服用6个月。

3.呼吸、循环支持治疗

面罩吸氧；患者目前存在右心功能不全，可静脉滴注多巴酚丁胺2.5～10μg/（kg · min）；若血压下降，可静脉滴注多巴胺5～10μg/（kg · min）以上。

4.放置腔静脉滤器

若证实有下肢深静脉血栓形成，为防止血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置腔静脉滤器。

5. 纠正贫血

口服右旋糖酐铁、生血片、维生素C。

（二）入院后的病情变化及相应治疗

经与患者家属充分沟通，反复交代溶栓治疗的效益与风险，征得其同意并签字后，入院次日上午10时给予尿激酶150万U、2小时静脉滴注完，至下午14时以后患者气短较前有所减轻，监测心率90～100次/min、血压120～130/80～90mmHg、血氧饱和度80%～90%、呼吸28次/min，阴道流血量无增多，复查心电图无明显变化。复查动脉血气分析：pH 7.4，PCO₂ 30mmHg，PO₂ 70mmHg，HCO₃^－ 18.2mmol/L，O_2sat89%。考虑溶栓治疗成功，肺动脉血栓部分溶解。继续按计划给予抗凝等治疗，患者气短逐日减轻，咳嗽、头昏、乏力、心悸明显好转，月经量减少，入院第4天月经停止，华法林逐渐加量至6mg后，INR 2.2达标。下肢静脉超声未发现血栓影像，是否与溶栓、抗凝治疗后血栓溶解有关·化验空腹血糖5.8mmol/L；血脂：CHO 5.4mmol/L，LDL 3.4mmol/L，TG 1.7mmol/L，为“血脂异常”，加用血脂康洛伐他汀。

二、病情转归

患者出院时无气短、咳嗽、头昏、乏力等，一般情况好，呼吸22次/min，血压120/70mmHg，心率82次/min，律齐，余查体同前。复查动脉血气分析：pH 7.41，PCO₂ 35mmHg，PO₂ 80mmHg，HCO₃^－ 21mmol/L，O_2sat 92%。出院后坚持口服华法林、右旋糖酐铁、洛伐他汀等药，气短未再加重，2个月后血红蛋白、血脂正常，基本停经。6个月后停服华法林。维持口服阿司匹林100mg/d，洛伐他汀0.6g/d，预防脑梗死再发，患者至今病情平稳。