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患者女性，71岁。
主诉：
发作性胸闷、气短、全身水肿1周。
现病史：
患者于1周前劳累后自觉胸闷，为左前胸手掌大小范围，向颈部及后背放射，休息后约10余分钟可自行缓解，未就诊，发作渐频繁，稍动即有左前胸闷，伴气短、心悸、头晕，休息后不能完全缓解，且患者渐出现颜面及肢体下垂部位水肿，伴腹胀，食欲减退，尿量减少，夜间可平卧休息，无阵发性呼吸困难，有轻微咳嗽，咳少量白黏痰，无咯血，体温正常。于入院当日中午患者无明显诱因自觉胸闷、气短加重，伴左前胸及后背痛，自服“速效救心丸”约2～3小时略缓解，但仍有气短、胸闷、心悸，故入院。
既往史：
既往患者于20年前间断出现头晕，测血压最高达180/110mmHg，当时无肢体活动障碍，无心悸、头痛，不规律服用“尼群地平、复方降压片”等，现加服“美托洛尔，50mg，2次/日”，平素偶测血压130～140/90mmHg，无活动后气短、心悸，无水肿、少尿。否认糖尿病史，否认药物、食物过敏史。
个人史：
否认吸烟、饮酒史，于“卷烟厂”从事行政工作。
家族史：
其父亲因“高血压、脑出血”逝世。否认其他家族性遗传性疾病史。
查体：
T 36.4℃，P 98次/min，R 28次/min，BP 128/70mmHg，H 158cm，W 67kg。精神差，营养良好，急性病容，高枕卧位。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无黄染。口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阳性。呼吸频率28次/min，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动点位于左锁骨中线外侧0.5cm处，心界叩诊向双侧扩大，心率98次/min，律齐，P2＞A2，主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，肝大肋下2指，剑突下4指，肝区触痛阳性，脾未及，移动性浊音阴性，腰骶部、双下肢中度可凹性水肿，双下肢周径相同。神经系统无阳性体征。
辅助检查：
心电图（2004-1-31）：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～6导联ST段下移≤0.5mV，V1～4导联T波深倒（图1）。
血生化（2004-2-1）：肝功能丙氨酸转氨酶（ALT）41.4U/L，余肝功能指标及血脂、血糖、肾功能、电解质均正常。
心电图（2010-2-6）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～6导联ST段下移＜0.5mV，V2～5导联T波倒置。（图2）
2004年入院胸片示：双下肺纹理增粗，右侧少量胸腔积液，心影增大（图3）。
入院诊断：气短原因待查，急性冠脉综合征·
图1 入院前心电图
图2 溶栓前心电图
急性肺动脉栓塞·
高血压3级（极高危组）
心脏扩大
心功能Ⅳ级
肺部感染
一、入院后的治疗方案、病情变化及辅助检查
（一）治疗方案
1.给予硝酸酯类药物扩张冠状动脉、利尿、抗感染、对症治疗。
2.给予低分子肝素抗凝治疗。
3.入院第二日给予华法林抗凝治疗。
（二）病情变化
患者病情进行性加重，静息状态亦有气短，翻身、大小便气短均明显，仍水肿、腹胀，结合临床症状，化验D-二聚体增高，血气分析为低氧低碳酸血症，心脏彩超示右心扩大，肺动脉高压，考虑患者急性肺动脉栓塞、急性肺源性心脏病，需进一步行肺通气灌注扫描证实，但因患者症状重，血氧饱和度渐降至82%左右，给予高频呼吸机辅助呼吸，血压有所下降，最低达100/60mmHg，心率渐升至110～120次/min，患者家属在了解病情后坚持先给予患者溶栓治疗，病情若有改善再行肺通气灌注扫描。故给予尿激酶120万U溶栓治疗。
（三）辅助检查
血常规：WBC 9.5×109/L，NEUT 77%，Hb 127g/L，RBC 4.17×1012/L，PLT 174×109/L。
尿常规：Pro ＋＋。
便常规：正常。
血生化：ALT 114.4U/L，AST 157.2U/L，LDH 342.2U/L，CK、CK-MB正常，BUN、SCr正常，血脂正常。
血气分析：PO2 51.7mmHg，PCO2 24.5mmHg，pH 7.483，SaO2 88.6%，BE －4.2mmol/ L，AB 17.9mmol/L，SB 20.9mmol/L。
凝血检查：PT、APTT正常，INR 1.2。
D-二聚体1026ng/ml。
肿瘤标志物：CA125、CA199等均正常。
心肌三项：CK-MB Ⅱ、MYO、cTnI均正常。
2010年2月8日溶栓后心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～6导联ST段下移＜0.5mV，V2～5导联T波倒置，较前变浅（图4）。
图4 溶栓后心电图
心脏彩超：主动脉根部径25mm，肺动脉主干径36mm，左房28mm，左室舒张末/收缩末为42/29mm，右室27mm，右房44mm×57mm，右室流出道25mm，室间隔厚度/左室后壁厚度10/10mm，二尖瓣前向血流E峰Vmax＝0.67m/s，A峰Vmax＝1.04m/s，射血分数59%，短轴缩短率31%。特殊阳性所见：右房、右室扩大，肺动脉增宽，肺动脉收缩压约70mmHg，心包可见少量液性暗区，前心包约6mm，后心包约5mm。超声诊断：右心扩大，肺动脉增宽，肺动脉高压，右心舒张功能减低，心包积液（少量）。
二、病情转归
患者于溶栓后渐觉胸闷、气短缓解，血氧饱和度渐升至95%，患者尿量渐多，水肿渐消失，腹胀缓解。于溶栓后第四天行肺通气灌注扫描示：肺灌注显像示双肺多发放射性分布稀疏及缺损；肺通气显像未见异常，结论为双肺多发肺栓塞（图5-图7）。双下肢静脉彩超未见血栓。患者于溶栓后2周复查心脏彩超示：右室21mm，右房35mm×35mm，右室流出道25mm，射血分数60%，短轴缩短率33%，肺动脉收缩压约26mmHg，心包未见积液。超声诊断：左室顺应性减低。患者继续以华法林抗凝治疗，不愿进一步行冠脉检查，故未能明确冠脉情况，病情平稳，院外继续抗凝治疗。
出院诊断：急性肺动脉栓塞（多发性）
急性肺源性心脏病
肺动脉高压
高血压3级（极高危组）
肺部感染
三、随访结果
患者出院后服用1年华法林之后停用，日常活动无心悸、气短，长时间行走后有轻微气短，偶有心悸感，精神、食欲、睡眠均可，大小便正常。期间于溶栓后9个月复查肺通气灌注扫描示：双肺多发肺栓塞，肺灌注显示较前改善（图8-图10）。
患者于3年后复诊时自述可进行平缓体育锻炼。查体：R 20次/min，BP 125/70mmHg，精神好，营养良好，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，未闻及干、湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线内侧0.5cm处，P2＞A2，肺动脉瓣区可闻及Ⅱ/Ⅵ级收缩期杂音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。
图5 溶栓后2天肺灌注扫描1
图6 溶栓后2天肺灌注扫描2
图7 溶栓后2天肺通气扫描
图8 溶栓后9个月复查肺通气灌注扫描1
图9 溶栓后9个月复查肺通气灌注扫描2
图10 溶栓后9个月复查肺通气灌注扫描3
复查心脏彩超：肺动脉27mm，左房30mm，左室舒张末/收缩末为43/29mm，右室29mm，右室流出道24mm，二尖瓣前向血流E峰Vmax＝0.86m/s，A峰Vmax＝0.97m/s，射血分数86%，左室短轴缩短率50%，表明：右房、右室扩大，肺动脉增宽，肺动脉收缩压约46mmHg。超声诊断：右心扩大，肺动脉增宽，肺动脉高压，三尖瓣少量反流，左室顺应性减低。颈动脉彩超示：右侧颈内动脉起始处可见强回声斑块，双侧颈动脉硬化伴斑块。肺动脉CT示：右肺动脉分叉处管壁增厚，右下肺动脉后基底段管腔内可见低密度充盈缺损，右肺动脉及分支显示清楚。结论：右肺动脉分叉及右下肺动脉后基底段附壁血栓形成（图11）。经劝说患者同意行冠状动脉CT示：右冠状动脉中段管腔中度狭窄（小于70%），前降支中段管壁点状钙化（图12）。复查血气分析：PO2 71.7mmHg，PCO2 38.5mmHg，pH 7.41，SaO2 93.6%。凝血检查及D-二聚体均正常。
四、最后诊断及调整治疗
最后诊断为：慢性肺动脉栓塞
慢性肺源性心脏病
高血压3级（极高危组）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
稳定性心绞痛
调整治疗为：仍坚持口服华法林，加用硝酸酯类药物扩冠治疗，加用他汀类调脂药物稳定斑块。
