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已收藏患者男性，51岁。
主诉：
发作性胸闷1天。
现病史：
患者于入院前1日晚进食冷牛肉后2小时左右出现胸骨后憋闷伴心悸，之后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，且伴有出汗，呕吐后胸闷症状缓解，但仍有恶心、出汗，持续3～4小时后就诊于本院急诊，当时测血压为129/95mmHg，行心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V9导联ST段抬高0.1～0.5mV，V3R～V5R导联ST段抬高0.1～0.3mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1～0.3mV，三度房室传导阻滞，室性及交界性逸搏心律。考虑“急性下后壁、右室心肌梗死”，给予“尿激酶”静脉溶栓，溶栓后2小时ST段下降小于50%，为行进一步诊治转入心内科。患者自发病以来，精神欠佳，发病后曾吐一小口咖啡性液体，请消化科会诊后不除外上消化道出血，已给予“禁食，埃索美拉唑静脉泵入”，入急诊后未再呕吐咖啡色胃内容物，未大便，亦无尿，出汗较多。患者入院以来精神、食欲差，睡眠欠佳。
既往史：
既往有糖尿病史15～16年，目前给予“诺和灵R早12U、午14U、晚14U”皮下注射，血糖控制尚可。高血压史6～7年，血压最高达180/100mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片20mg/d”，平素很少监测血压，偶测血压在130～140/70～80mmHg；4年前因突发右侧肢体活动不利伴言语不利在本院诊断为“脑梗死”，目前右侧肢体活动尚可。否认肝炎、结核等传染病史，11岁患者因车祸行左下肢截肢术，当时曾有输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：
生于原籍，现居于原籍。未到过疫区，无有害及放射物接触史。吸烟史30余年，2～3盒/日。近2个月有间断大量饮酒史。
家族史：
父母均死于肺部疾病，否认其他家族遗传及传染病史。
查体：
BP 104/78mmHg，急性病容，营养良好，神志清，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点。双侧眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无发绀。双肺呼吸音粗、左肺底可闻及少许湿啰音。心尖搏动无异常，心界叩诊向左侧扩大，心率79次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝、脾肋下未触及。肠鸣音正常。脊柱呈正常生理弯曲，左下肢缺如，其余关节无红肿，运动自如，双侧肢体肌力正常、肌张力适中，双下肢无水肿。
辅助检查：
心电图（入院当时）：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段抬高0.1～0.3mV，V3R～V5R导联ST段抬高0.1～0.3mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1～0.2mV，二度房室传导阻滞。
入院当时化验：血肌酐146.9μmol/L，肌钙蛋白-I 5.36ng/ml。
入院后心电监护：窦性心律，三度房室传导阻滞，间歇二度Ⅱ型房室传导阻滞。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下后壁、右室心肌梗死
心律失常
二度、三度房室传导阻滞
高血压3级（极高危组）
糖尿病
糖尿病肾病
肺部感染
上消化道出血
一、入院后的治疗方案及病情变化
入院后给予扩冠、扩血管、抗血小板聚集、抗凝、降糖、降脂、稳定斑块、利尿、抑酸及对症治疗后，病情较前好转且趋于稳定。
入院后患者未再出现胸闷、胸痛，未再出现呕血、黑便。患者发病后行溶栓治疗后心电图ST段回落小于50%，入院后心电图ST段仍抬高，考虑血管病变重，溶栓未通；发病后出汗较多，考虑可能与三度房室传导阻滞反射性交感神经兴奋有关，同时交感兴奋可导致周围血管收缩，皮肤湿冷。患者有糖尿病史多年，发病后查血肌酐增高，考虑糖尿病肾病，肾功能不全，且发病后尿量偏少，考虑可能与入量不足、出汗多有关，但亦不除外急性肾衰竭，经补足入量，监测肾功能治疗后出入量大致平衡，肾功能未再继续恶化。患者发病后曾有呕吐咖啡色物质，但既往无消化道溃疡病史，且仅一口，就诊后未再出现，亦无血压进行性下降及血红蛋白下降，入院后给予抗血小板及抗凝治疗，密切观察血压、心率及血红蛋白、大便情况，均未提示再次出血。
入院后观察患者心电图变化，患者发病后心电图V1～3导联ST段有抬高，且V3导联由rs波变为QS波，故考虑同时存在前间壁心肌梗死，一般情况下大的前降支可以出现前壁及下壁同时心肌梗死，但患者有右室心肌梗死，考虑此次罪犯血管仍为右冠状动脉，考虑可能既往有前降支的慢性闭塞，靠右冠状动脉侧支循环，此次右冠状动脉近端梗死，致使右冠状动脉及前降支供血部位缺血坏死，梗死面积大，导致心功能不全。
二、介入诊治情况
于入院后第10日患者行冠状动脉造影术＋PCI术。取右侧桡动脉途径，冠状动脉造影，显示为右优势型，左主干未见有意义狭窄；前降支近端于第一对角支发出处99%狭窄，第一对角支开口99%狭窄；旋支未见有意义狭窄；右冠状动脉开口以远99%局限狭窄病变，后分叉前85%局限狭窄，考虑到患者前降支及右冠状动脉病变均较重，而此次梗死相关动脉为右冠状动脉，故决定先行右冠状动脉PCI术，择期行LAD PCI术。行右冠状动脉造影时心电监护出现一过性三度房室传导阻滞，故穿刺右股静脉成功后植入6F鞘管，沿鞘管送入起搏电极达右室心尖部备用，于右冠状动脉病变处植入2枚支架。术中心电监护为一度、二度房室传导阻滞，未再出现三度房室传导阻滞。1周后于前降支处再次行PCI术，植入1枚支架（图1-图5）。
三、最后诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下后壁、右室、前壁心肌梗死
心脏扩大
心功能不全
心律失常
二度、三度房室传导阻滞
高血压3级（极高危组）
图1 前降支PCI术前1
图2 前降支PCI术前2
图3 前降支PCI术后
图4 右冠状动脉PCI术前
图5 右冠状动脉PCI术后
糖尿病
糖尿病肾病
肾功能不全
肺部感染
上消化道出血
双侧颈动脉硬化伴斑块形成
右侧股动脉硬化伴斑块形成
左侧股动脉及髂动脉纤细
颈椎病
四、病情转归
患者经行PCI术后，心功能较前好转，心脏传导阻滞改善，复查心电图提示P-R 0.20毫秒，出量大于入量，血压平稳为110～120/70～80mmHg，血糖控制尚可，故出院。院外治疗1个月后随访患者无胸闷、胸痛、气短表现，各项指标平稳，仍嘱其坚持服药，院外定期复查。
