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患者男性，59岁。
主诉：
发作性胸闷5天，加重6＋小时。
现病史：
患者于2010年3月5日出现发作性胸骨后憋闷，伴气短，多于逆风步行或爬楼梯时发生，未予重视。2010年3月10日，上午10点左右在行走过程中再次出现胸闷，伴胸痛、气短、大汗，疼痛向左臂内侧放射，持续不能缓解，急来本院急诊行心电图示完全右束支传导阻滞，V1～V4导联呈qR型，V1～V6导联ST段弓背向上抬高约0.2～0.4mV。诊断急性广泛前壁心肌梗死，予嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，瑞替普酶10MU静脉溶栓30分钟后，患者胸闷痛缓解约50%，转入本科。
既往史：
高血压史13年，最高170/100mmHg，不规律服用吲达帕胺，血压控制不详。否认糖尿病及家族史。哮喘病史13年，自服中药偏方（具体不详）及间断口服或静脉使用抗生素（几乎每隔1个月即输液一次），效果不佳，间断有咳嗽、咳痰，气喘症状。
个人史：
吸烟史30余年，平均2包/日。饮酒史30余年，约2两/日。
家族史：
否认家族性遗传性疾病史。
入院查体：
BP 132/81mmHg，口唇稍发绀。球结膜充血。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻干鸣音，未闻及湿啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：
溶栓即刻心电图（2010-3-10 10：30）：V1～V3导联呈qR型，V4～V6导联呈RS型，ST段抬高约0.2～0.4mV。溶栓30分钟、90分钟心电图示：V1～V3导联Q波逐渐加深，V4～V6导联r波逐渐减低转为QS波，ST段无明显回落，T波逐渐倒置（图1）。
胸片（2010-3-11）：心影增大，主动脉迂曲，肺、膈未见异常。
心脏彩超（2010-3-18）：左房（49mm）、左室扩大（57mm）左室前壁下1/2、前间隔下1/2各节段室壁变薄，回声增强，无运动，侧壁及下壁下1/2运动幅度减低，二尖瓣少到中量反流，射血分数42%。
化验：心肌酶（2010-3-10 17：14）：CK 672.5IU/L，CK-MB 64.2IU/L。之后复查心肌酶峰在发病18小时。
心肌标志物（2010-3-11 12：12）：CK-MB 322.80ng/ml，cTnI 71.2ng/ml。
血生化（2010-3-11）：空腹血糖12.83mmol/L，CHO 6.23mmol/L，TG 3.64mmol/L，HDL 1.15mmol/L，LDL-C 3.82mmol/L，CK 122.6IU/L，CK-MB 11.9IU/L，血钾4.11mmol/L，BUN 4.14mmol/L，SCr 77.9mmmol/L。
血常规（2010-5-13 10：10）：WBC 11.24×109/L，N 70.5%，L 22.4%，Hb 199g/L。血气PO2 55.9mmHg，PCO2 42.7mmHg，SaO2 90.8%。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死
高血压2级（极高危组）
高脂血症（混合型）
图1 溶栓即刻心电图及溶栓30分钟、90分钟心电图
支气管哮喘
肺部感染
病例分析
（一）病例特点
1.老年男性，有高血压、高脂血症史及家族史。有长期大量吸烟史为冠心病危险因素。
2.病史主要特点 发病前4～5天有典型心绞痛病史，以持续胸闷痛伴气短、大汗入院。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，予静脉溶栓治疗，入院时已超过6小时，经溶栓治疗，胸闷缓解约50%，但心肌酶峰未前移，溶栓2小时心电图ST段回落未达50%，且V1～V6导联Q波加深（图2），其后心电图显示窦性心动过速，V1～V6导联Q波逐渐加深，ST段持续抬高不回落（图3）。根据上述临床特点可明确诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死。考虑溶栓未再通。
（二）鉴别诊断
1.心绞痛
发作性胸闷痛，多于劳累或激动时发生，持续3～5分钟，经休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，行平板运动试验阳性，化验心肌酶正常。
图2 心电图（2010-3-10）
图3 心电图（心肌梗死后第2、3、4日）
2.急性心肌梗死
胸骨中上段之后压榨样或窒息性疼痛，持续时间长，可达数小时或1～2天，含服硝酸甘油效果差，血压偏低甚至发生休克，可有心包摩擦音，常伴有发热、白细胞升高，血沉增快和心肌酶增高，心电图有特征性和动态性变化。
3.急性肺动脉栓塞
可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加表现如发绀、肺动脉瓣区第二音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。
4.主动脉夹层
胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。经食管超声心电图、X线或磁共振显像有助鉴别。
（三）最后诊断
根据该患者病史、体征、入院后辅助检查可明确诊断为：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死
高血压2级（极高危组）
高脂血症（混合型）
支气管哮喘
肺部感染
（一）治疗方案
给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、抗感染、对症等治疗。
（二）病情变化
1.患者入院后请呼吸科会诊，认为支气管哮喘诊断成立，不建议使用β受体阻滞剂。
2.患者心肌梗死面积大，溶栓未通，入院后心率一直快，在80～100次/分之间。于3月17日凌晨4时许，休息中气短加重伴喘息，呈端坐位。血压升高达140/100mmHg，呼吸加快至30次/分，双肺闻及喘鸣音及湿啰音，心率加快至118次/分。考虑急性左心衰竭，经静脉予硝酸甘油、呋塞米、地塞米松等症状缓解。
图4 室性心动过速（2010-3-24心电监护）
3. 3月24日患者情绪波动及劳累后于夜间心电监护窦性心率加快，出现频发短阵室性心动过速（图4），予利多卡因后室性心动过速减少，但心率仍快，仍有频发室性期前收缩，早晨7时许出现持续性室性心动过速，予利多卡因无效，予胺碘酮静脉推注时，患者突然烦躁，心电监护出现心室扑动、心室颤动，立即予300J非同步直流电除颤后转为窦性心动过速，之后持续胺碘酮静脉滴注，患者又于8时至10时多次出现室性心动过速（图5）随即转为心室扑动、心室颤动（图6），经非同步直流电除颤转为窦性心律后很快转为室性心动过速、心室颤动。考虑为交感风暴，征得家属同意后静脉推注美托洛尔5mg，室性心动过速、心室颤动终止。之后加用比索洛尔片1.25mg，肺部喘鸣音未加重，后渐加比索洛尔至5mg/d，患者心率下降至60～70次/分左右，室性期前收缩明显减少，未再出现室性心动过速、心室颤动。
图5 室性心动过速（2010-3-24心电监护）
图6 心室扑动、心室颤动（2010-3-24心电监护）
（三）随访情况
因患者及家属不同意行冠脉造影术，于4月7日好转出院，1年后随访一般活动无明显气短不适，仍持续服用比索洛尔。
