患者男性，36岁。

主诉：

胸痛、胸闷伴气短3天，咳嗽、咳血痰2天。

现病史：

患者于2010年4月18日中午饮酒，下午2时洗澡过程中出现胸闷、胸痛，伴后背紧缩感，呈持续性，伴出汗，就诊于外院，行心电图检查提示预激综合征，完全性左束支传导阻滞，未行心肌酶学检查。当日以醉酒给予纳洛酮处理。疼痛持续约20小时渐减轻，但出现发冷、咳嗽、咳痰、气短，平卧位加重，坐位可减轻。并出现痰中带血，伴胸闷、乏力，于院外静脉滴注“左氧氟沙星”，仍有咯血，于外院行胸片检查考虑“肺结核”可能，2010年4月21日以“咯血待查、肺炎”收住本院呼吸科。入院后心肌酶学检查明显升高，考虑急性心肌梗死，于2010年4月23日转入本科。

既往史：

既往体健，按时免疫接种，否认肝炎结核病史，否认麻疹、百日咳等。2年前体检时诊断为“预激综合征”，平素无阵发心悸不适。体检时发现高尿酸血症，当时空腹血糖偏高，达7.6mmol/L，未进一步诊治。平素无活动后胸闷、胸痛等不适。

查体：

T 36.6℃，P 84次/分，R 25次/分，BP 98/69mmHg，H 173cm，W 90kg。精神差，急性病容，半卧位，神志清楚，对答流利。全身皮肤潮湿，未见皮疹、紫癜，无色素沉着。双耳粗侧听力正常。口唇发绀明显，左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清，右上肺可闻及湿啰音。心尖搏动触诊不理想，心音弱，未闻及杂音。腹软，双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，预激综合征。

血常规（2010-4-20）：白细胞21.6×10⁹/L，中性粒细胞比值83.5%，红细胞计数5.04×10¹²/L，血红蛋白164g/L。

血常规（2010-4-22）：白细胞14.31×10⁹/L，中性粒细胞比值81.9%，红细胞计数4.58×10¹²/L，血红蛋白149g/L。

心肌酶（2010-4-21）：肌酸激酶656.5IU/L，肌酸激酶同工酶26.7IU/L。

心肌酶（2010-4-22）：肌酸激酶350.5IU/L，肌酸激酶同工酶18.1IU/L。

肌钙蛋白（2010-4-21）：25.45ng/ml。

肌钙蛋白（2010-4-22）：15.77ng/ml。

红细胞沉降率68mm/h。

D-二聚体553ng/ml。

血气分析（吸氧状态下）：氧分压63.2mmHg，二氧化碳分压36mmHg。

丙氨酸转氨酶35.4IU/L，白蛋白37g/L，尿酸361.7mmol/L，尿素氮6.53mmol/L，肌酐97.4mmol/L，总胆固醇4.57mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.02mmol/L，血钾3.46mmol/L，同型半胱氨酸23.8mmol/L。

肺炎支原体抗体：阴性。

痰找抗酸杆菌：阴性。

胸片：右上肺炎症。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST段抬高型心肌梗死

心功能Ⅳ级

心律失常

预激综合征

完全性左束支传导阻滞

肺部感染

一、入院后的治疗、辅助检查及病情变化

转入本科后给予扩血管、利尿治疗同时给予抗凝、抗血小板聚集、抗感染等治疗。5日后患者病情较前好转，夜间平卧位入睡，咳嗽、咳痰减轻，咯血不明显。血象恢复正常。

2010年5月4日患者心脏超声结果：左房扩大（43mm），左室扩大（左室舒张末/收缩末：66/52mm），室壁运动弥漫性减低。入院后多次复查心电图未见ST-T改变。心脏超声提示室壁运动弥漫性减弱，需除外患者发病当时有无心肌炎可能，后于外院复查心脏超声回报左室、左房扩大，左室下壁、后壁运动减弱，进一步证实心肌梗死的诊断。

自此，患者冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅳ级，心律失常——预激综合征，完全性左束支传导阻滞，肺部感染诊断明确。准备择期行冠脉造影进一步明确冠脉病变。

但2010年5月2日复查胸片示双肺纹理增多，走行紊乱，可见斑片状高密度模糊影，双肺呈对称性改变，以双肺野内中带为著，不除外肺泡内肺水肿可能。于5月8日复查胸片，较前改善不明显，但患者临床症状已明显改善，胸片所见与患者临床症状不相符。其间多次请呼吸科会诊，并于2010年5月14日复查胸片，结合之前胸片表现，考虑过敏性肺炎可能，后于外院呼吸科阅片后也考虑过敏性肺炎可能。呼吸科会诊建议行纤维支气管镜检查。

为进一步明确患者肺部阴影原因，5月17日患者出院，转外院诊治。

二、随访结果

后随访该患者，1个月后于外院行冠脉造影示冠脉三支病变，遂于北京安贞医院行冠脉旁路移植术，术后恢复良好，无胸闷、气短出现。复查胸片，肺部阴影消失。

三、进一步考虑到的鉴别诊断

针对双肺对称性、分布均匀、粟粒状阴影胸片表现，可如下鉴别诊断：

1.肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis）

是一种原因尚不明了的疾病，其病变特征为肺泡毛细血管出血，血红蛋白分解后形成的以含铁血黄素形式沉着在肺泡间质，最后导致肺纤维化。发病年龄主要在儿童期，初发年龄多数在婴幼儿及学龄前。发病机制可能与自身免疫有关，但具体环节尚不清楚。本病病程长，反复发作，长期预后不良。临床表现为反复咳嗽、咯血、缺铁性贫血等，初期发作的X线片上可见广泛存在的边缘不清，密度不一的云雾状影，大小不一，可以融合。反复发作后X线见肺纹理增重，肺野可见分布均匀的细点网状或粟粒状影，以中内带显著。当发作时可在上述背景上并存小云雾片状影，反映出肺泡新鲜出血的征象。后遗症期点网状或粟粒状影密度增高，同时可出现肺纤维化、肺气肿等现象。该患者为成年男性，既往无反复咳嗽、咯血等，且本次为急性起病，不符合上述病例特点，故除外该诊断可能性。

2.继发性肺含铁血黄素沉着症

心脏疾患引起的肺淤血，严重者可出现肺泡毛细血管出血、咯血等，及其后的含铁血黄素沉积，胸片表现可相似于肺含铁血黄素沉着症。该患者急性起病，考虑心肌梗死后合并心衰，肺部淤血严重，出现咯血，肺泡毛细血管血红蛋白分解后含铁血黄素沉着，故虽患者临床症状缓解，但胸片表现仍严重，出现临床症状与影像学不相符合的情况。

3.急性血行播散型肺结核

发生于免疫力低下者，常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核，胸片呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影，有长期午后或傍晚低热，可伴有盗汗、乏力等全身症状，咳嗽、咳痰，咯血、胸痛、气短等不适，该患者复查胸片与急性血行播散性肺结核有相似处，但患者无低热、盗汗等消耗症状，查PPD试验阴性，痰找抗酸杆菌阴性。故除外该疾患可能。

4.过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）

是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性间质炎为其病理特征。系由于吸入含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃微粒（直径＜10μm）所引起的过敏反应，因此又称为外源性变应性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis）。临床表现以咳嗽、发热、呼吸困难为主，胸片示弥漫性间质性浸润和粟粒或小结节状阴影，在双肺中部及底部较明显，以后扩展为斑片状致密阴影。该患者后来复查胸片阴影消失，故除外过敏性肺炎诊断。