患者男性，46岁。

主诉：

咳嗽、咳痰、活动后气短3个月。

现病史：

患者于2007年12月感冒后出现咳嗽、咳白色黏痰，同时出现活动后气短，当时无胸闷痛、心悸等，未引起重视，2008年2月患者咳嗽、咳痰加重，不能平卧，伴咯血，量不多，同时出现水肿、少尿，为求进一步诊治就诊于文水县医院，当时考虑心功能不全，肺部感染，多脏器功能不全，给予扩血管利尿、抗感染纠正低蛋白等治疗，疗效欠佳，为求进一步诊治入院收入本科，患者无慢性咳嗽、咳痰、胃灼热、反酸、腹痛、腹泻等症状，患者末次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便量少。

既往史：

否认高血压、糖尿病等，患有丙型肝炎，否认药物、食物过敏史，有吸毒史5年，否认手术、外伤史。

个人史：

吸烟10年，每日10支，饮酒量不等。

家族史：

否认家族性、遗传性疾病史。

查体：

T 36.5℃，P 140次/分，R 21次/分，BP 100/83mmHg，H 158cm，W 75.5kg。精神正常，正力体型，反应正常。口唇无发绀，颈静脉怒张，双下肺呼吸音减低，可闻及湿啰音，心率140次/分，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，肝颈静脉反流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢、腰背部可凹性水肿。

辅助检查：

（2008-3-14文水县医院）心脏彩超：全心扩大，左室扩大为主，左室壁运动幅度弥漫性减低，心包积液少量，射血分数21.2%。

（2008-3-15文水县医院）肝功能：ALT 45U/L，AST 56U/L，TP 51g/L，ALB 32g/L，血钾4.0mmol/L，血钠133mmol/L，血氯92mmol/L。

心电图（2008-3-16）：窦性心动过速，肢导低电压，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅、V₆导联ST段水平压低，T波倒置或低平，V₁导联P波终末电势（PtfV₁）＞0.04mm · s。

本院（2008-3-20）血细胞分析WBC 7.1×10⁹/L，N 69.3%，L 23.7%，RBC 3.98×10¹²/ L，Hb 131g/L，PLT 279×10⁹/L；尿常规：蛋白（±）、红细胞（－）、尿胆原（－）；肾功能：BUN 8.72mmol/L，Scr 58mmol/L，血气：PO₂ 68.4mmHg，PCO₂ 36mmHg，pH 7.446；肝功能：ALT 55U/L，AST 38.4U/L，TP 57.3g/L，ALB 35.3g/L，A/G 1.6；CRP1 6.47mg/L。

胸片：右侧斜裂叶间积液，心影增大。腹部彩超：胆囊切除术后，未见异常。胸腔、腹腔超声：大量胸腔积液和腹腔积液。

本院心脏彩超；全心扩大，二尖瓣中量反流，三尖瓣大量反流，心包少量积液，左心收缩功能减低，左房45mm，左室舒张/收缩：64/52mm，右室26mm，右室流出道31mm，射血分数38%。E峰大于A峰。

入院心电图（2008-4-8）：窦性心动过速，肢导低电压，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅、V₆导联ST段水平压低，T波倒置或低平，PtfV₁＞0.04mm · s。

入院诊断：中毒性心肌病（毒品性）

心脏扩大

心功能Ⅳ级

多浆膜腔积液

肺部感染

低蛋白血症

丙型肝炎

一、治疗方案及病情转归

入院后给予利尿、扩血管、抗感染、抑制RAS和交感系统兴奋等治疗，患者病情缓解出院。于5个月后再次因“感冒”后咳嗽、咳痰、活动后气短入院治疗，治疗心功能不全为主，患者住院期间发生左侧大脑半球脑栓塞，复查心脏彩超心脏大小同前。患者已戒毒，1年后随访患者一般情况可，无活动后气短，行心脏彩超示心脏大小形态恢复正常。

二、最后诊断

中毒性心肌病（毒品性）

心脏扩大

心功能Ⅳ级

多浆膜腔积液

肺部感染

低蛋白血症

丙型肝炎