患者男性，46岁。

主诉：

心悸、气短、乏力、纳差1个月。

现病史：

患者近1个月无明显诱因出现心悸、气短、乏力、纳差，不伴头晕、头痛、恶心、呕吐、胸痛、腹痛、腹泻等不适，且呈进行性加重，活动耐量渐减低，上2楼即需休息。曾于本院行心电图检查发现“心律失常：心房颤动”，因个人原因未入院治疗，自行服用药物治疗（具体不详），效果不佳，曾于本月19日因心悸、气短加重入本院急诊科，对症处理后症状缓解，但仍未住院。心悸、气短症状持续存在，乏力、纳差进行性加重，为求进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠均差，大小便如常，体重减轻约8kg。

既往史：

否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认“肝炎”“结核”等传染病病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史。平时饮食规律，否认挑食及嗜食异物史。

查体：

T 36.0℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，H 180cm，W 90kg。发育正常，营养良好，焦虑面容，神清语利，精神智能正常，查体合作。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无皮疹、黄染。唇红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干啰音、湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线外侧1.5cm处，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏增大，分别于肋下及剑突下2cm触及肝缘，未触及脾脏，双下肢水肿。肢体感觉、肌力、深浅反射正常，双侧巴氏征、布氏征均为阴性。

辅助检查：

入院后心电图示：心房颤动，电轴不偏，ST-T改变。

心肌酶：AST 21U/L，LDH 417U/L，CK 52U/L，CK-MB 9%。

肌钙蛋白0.09ng/ml。

腹部B超：肝淤血，慢性胆囊炎，胆结石。

胸片：心影增大（图1）。

心脏彩超：全心扩大，二尖瓣少、中量反流，主动脉瓣少量反流，左心功能减低。

入院诊断：扩张型心肌病

心律失常

心房颤动伴快速心室反应

室性期前收缩

短阵室性心动过速

心脏扩大

心功能Ⅳ级

慢性胆囊炎

胆结石

图1 治疗前胸片

一、病情转归

入院后给予减轻心脏前后负荷，增加心肌收缩力，控制心室率，预防栓塞并发症，抑酸保护胃黏膜等治疗，患者心衰症状缓解。患者入院时查白蛋白低，考虑与纳差有关，给予积极营养支持治疗后复查白蛋白恢复正常，低蛋白血症纠正。

患者临床症状显著改善，病情相对平稳，考虑到患者心脏大、心功能差，行冠脉造影本身即存在很大危险，尚不能明确心脏扩大原因。结合患者病史及辅助检查结果，仍考虑扩张型心肌病，患者不同意进一步检查，故出院。

二、随访结果

患者入北京阜外心血管医院后进一步完善相关检查，行放射性核素扫描、冠脉螺旋CT及心脏彩超等检查冠脉未见异常，故仍考虑扩张型心肌病。继续抗心衰，稳定心室率，预防栓塞并发症等治疗，建议患者必要时行心脏移植治疗。患者一般情况好，从事一般日常活动无不适，定期复查肝肾功能、电解质、血脂系列、血凝系列等指标正常。

三、最后诊断

扩张型心肌病

心律失常

心房颤动伴快速心室反应

室性期前收缩

短阵室性心动过速

心脏扩大

心功能Ⅳ级

慢性胆囊炎

胆结石

低蛋白血症