一般情况

女，37岁，汉族。

主诉

持续发热2周。

病史摘要

患者2周前无明显诱因下自觉头晕，至当地诊所就诊，测量体温38.3℃，最高体温达39℃，发热多见于夜间及早晨，呈高热39℃以上，白天低热，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间为主，无畏寒、寒战，至当地诊所予抗感染对症治疗后仍有间断发热，2天前患者出现畏寒、寒战。今日就诊于当地医院，超声心动图提示房间隔缺损、肺动脉瓣赘生物伴中度肺动脉瓣反流。为求进一步诊治来笔者医院。起病以来，患者胃纳尚可，精神欠佳，大小便正常，无血尿、泡沫尿。既往体健，无系统性疾病病史，无侵入性心血管检查或治疗史，无吸毒史及静脉药物滥用史。

查体

T 37.9℃，P 120次/分，R 22次/分，BP 100/ 64mmHg。神清，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无瘀点。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心率120次/分，律齐，胸骨左缘二三肋间可闻及3级收缩期杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。未见Roth斑和Janeway损害。双下肢无水肿。

辅助检查

外院血常规：WBC 18.4×10⁹/L，N 89.9%。心电图：窦性心动过速，心率120次/分。凝血：D-二聚体3237ng/ml。心脏彩超：右心房45mm右心室44mm左心房横径28mm，先天性心脏病，房间隔缺损（中央型）；肺动脉瓣赘生物形成；左心室收缩功能正常；彩色血流示：房水平左向右分流。血培养：金黄色葡萄球菌。胸片：心胸比0.64，心影增大，肺动脉扩张，肺血增多。2010-2-4：血气：PCO₂29mmHg，Ph 7.46，PO₂1222mmHg。凝血：D-二聚体354ng/ml，血浆纤维蛋白原5.07g/L。治疗后查胸部CT：右肺下叶实变影完全消失，右肺下叶动脉充盈正常。超声心动图未见新的赘生物。2010-2-27：ESR 49mm/h。

初步诊断

急性感染性心内膜炎，房间隔缺损、左向右分流，心功能Ⅲ级。

诊治过程

患者病史和超声心动图结果高度提示感染性心内膜炎，连续静脉采血3次进行血培养和药敏试验。3次血培养结果均证实为金黄色葡萄球菌，根据药敏试验结果，给予万古霉素500mg静点，每日3次。3天后体温开始下降，血白细胞计数逐渐回落。考虑到肺动脉瓣赘生物脱落可导致肺栓塞，治疗过程中严密监测症状及体征变化，隔日检测血气分析、D-二聚体及超声心动图。心外科会诊认为暂无手术指征，若抗生素治疗效果不佳，如体温不降、赘生物增大或出现药物难以控制的心力衰竭可行外科手术治疗。2周后复查超声心动图突然发现肺动脉瓣赘生物消失，肺动脉瓣穿孔。胸部CT显示右肺下叶大片实变影，肺动脉增强扫描可见右肺下叶动脉充盈缺损，肺动脉主干扩张明显。考虑肺动脉瓣赘生物脱落致右下肺动脉栓塞伴右下肺感染。鉴于患者无症状，且血气分析显示氧分压（122mmHg，吸氧2L/min）及氧饱和度（97%）正常，外科会诊考虑无肺动脉切开取栓指征，若右下肺感染不能控制，形成肺脓肿可行右下肺叶切除术。给予低分子肝素抗凝，在此基础上应用万古霉素抗感染治疗6周。之后连续观察3周，患者体温稳定于37.1℃以下，血白细胞计数及中性粒细胞比例持续正常，贫血纠正，脾脏缩小，多次血培养阴性，胸部CT复查显示右肺下叶实变影完全消失，右肺下叶动脉充盈正常，超声心动图未见新的赘生物。6个月后行房间隔缺损封堵术，术后超声随访无残余漏，肺动脉瓣反流减轻，肺动脉压降至正常。其后的2年随访期间，患者无明显不适，活动耐量佳，正常工作、生活。

最终确诊

急性感染性心内膜炎，房间隔缺损、左向右分流、心功能Ⅲ级，右下肺动脉栓塞。