一般情况

女，62岁，汉族。

主诉

反复头痛1个月，加重伴乏力、手足麻木2天。

病史摘要

患者1个月前无明显诱因下出现头痛，以后枕部为甚，可放射至后背部，不能自行坐起，于当地医院就诊，测得血压170/80mmHg，予缬沙坦降压治疗后症状未有缓解，血压控制仍不佳，后改用氨氯地平每日1片降压治疗，血压控制在140～150/80mmHg，近2日又出现头晕、全身乏力、手足麻木、走路不稳等症状，入院治疗。病程中患者精神、食欲可，二便如常，体重未有明显改变。10年前患颈椎病，未予治疗，5年前胃镜检查示萎缩性胃炎，5年前行子宫切除术。

查体

BP 130/60mmHg。神清合作，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿 。

辅助检查

血、尿、便常规，凝血、肝肾功能、电解质、肿瘤指标无异常。甲状腺功能：TSH 4.69μIU/ml，糖化血红蛋白6.3%，空腹血糖6.64mmol/L，TC 5.12mmol/L，TG 2.5mmol/L，LDL 3.15mmol/L，CK 9225U/L，LDH 2150U/L，肌钙蛋白T 0.21ng/ml。心肌酶（2012-1-3 20：00）：AST 115U/L，CK 7868U/L，CK-MB 134.6U/L，LDH 1627U/L。肌红蛋白＞1000μg/L。头颅MRI：两侧额叶皮质下及左侧基底节区少许小梗死及缺血灶。脑部MRA未见明显异常。心脏彩超：LAD 35mm，LVDd 45mm，EF 63%，各心腔大小及心内结构未见异常，左心室舒张功能减退，收缩功能正常。胸片：两下肺纹理增多，主动脉粥样硬化。治疗10天后复查肌钙蛋白T＜0.03ng/ml，肌红蛋白158μg/L，心肌酶谱AST 22.5U/L，CK 46U/L，CKMB 12.7U/L，LDH 373U/L。ANA 1∶100，P-ANCA阴性，CANCA阴性，抗单链DNA抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，RF 7.8IU/ml，ASO 12IU/ml。

初步诊断

高血压2级（高危），慢性萎缩性胃炎。

最终确诊

多发性肌炎、高血压2级（高危）、慢性萎缩性胃炎、2型糖尿病、亚临床甲状腺功能减退、脂肪肝。