一般情况

男，27岁，汉族。

主诉

意识丧失半小时。

病史摘要

患者半小时前就餐时饮白酒约5～6两，在朋友家聊天时突发不适，呈痛苦面容，由朋友急送笔者医院，途中患者出现意识不清，呼之不应，至笔者医院急诊科时患者无自主呼吸、心跳，面色苍白，口唇发绀，神志丧失，颈动脉搏动消失，立即予心肺复苏术，气管插管呼吸机辅助通气，开通静脉通道，静推肾上腺素、阿托品、胺碘酮，应用血管活性药物，于22：00患者恢复自主心跳，室性逸搏，心率50次/分左右，节律不规则，血压70/40mmHg，予体外起搏，多巴胺、多巴酚丁胺静脉泵入，40分钟后呈窦性心律，心率维持在130次/分，血压100/60mmHg，拟诊心搏骤停、心肺复苏术后立即收ICU进行进一步复苏治疗。病程中患者无抽搐，无大小便失禁。既往体健。吸烟史，每日20支，偶尔饮酒。

查体

神志丧失，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射存在，气管插管呼吸机辅助通气，颈部软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率135次/分，窦性心律，律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，未触及明显包块，双上肢肌张力增高，双下肢肌张力正常，巴宾斯基征阳性。

辅助检查

急查凝血功能D-二聚体289ng/ml。血常规：白细胞15.8×10⁹/L，中性粒细胞40.1%。血气：pH 7.12，PCO₂75mmHg，PO₂15mmHg。生化：TG 3.53mmol/L，钾3.61mmol/L。头颅CT：未见异常。cTnT＜0.03ng/ml。NT-proBNP＜60pg/ml。胸片：双肺渗出灶（左侧为主），心源性肺水肿不除外。心脏彩超：LAD 35mm，LVDd 42mm，EF 52%，右心房、右心室相对增大；左心室壁舒缩运动不协调；左心室射血分数略降低；血流示三尖瓣反流。心电图检查见图1和图2。胸片检查见图3。微生物培养：正常菌群生长，革兰阳性球菌及少量正常真菌孢子。

图1 急诊心电图：窦性心动过速，ST-T改变

图2 入院心电图：窦性心律，V₁～V₆导联T波倒置

图3 胸片：心脏增大、心胸比0.52

初步诊断

心搏骤停、心肺复苏术后。

诊治过程

患者入CCU后多次出现抽搐并伴有室性心动过速，心率超过200次/分，紧急电复律，同时给予地西泮静推，心律转为窦性心律。为监测血流动力学，于29日7时许行左股动脉PICCO导管植入术，测得心排血量较低。此时有创血压出现50～150/30～120mmHg较大波动，生命体征极不稳定，床旁放置主动脉球囊反搏，在反搏球囊辅助下血压可稳定在110～130/60～80mmHg。期间患者多次抽搐、室性心动过速，至10月3日患者生命体征逐渐平稳，出现意识，对疼痛、声音刺激有反应，予以间断下调血管活性药物的剂量后血压、心率正常，10月5日成功撤除球囊反搏。10月6日意识恢复，可与外界交流，且暂未发现神经系统损害的症状及体征，10月7日顺利脱机拔除气管插管。10月10日转入心内科继续治疗，肺动脉CTA双肺动脉未见明显异常，心脏超声示右心房、右心室增大，考虑致心律失常性右心室心肌病。建议安装ICD预防再发致命性心律失常，患者及家属不同意安装ICD，出院。

最终确诊

致心律失常性右心室心肌病。