一般情况

女，82岁，农民。

主诉

反复胸闷、气喘1周，加重1天。

病史摘要

患者1周前在家打麻将时突感胸闷、气促，随后出现意识不清，伴口唇、四肢末梢发绀，约数分钟后自行清醒，醒后觉明显胸闷，外院就诊，考虑诊断为冠心病、非ST段抬高型心肌梗死、心房颤动伴三度房室传导阻滞、高血压2级（极高危）。由于经济原因，患者未行起搏器及血运重建治疗，仅予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀及氨氯地平等药物保守治疗。昨日患者无明显诱因再次出现明显胸闷、气促，并再次出现晕厥，遂在家属陪同下至笔者医院急诊就诊。既往有高血压病史30年，最高血压170/90mmHg，未正规服药治疗，有心房颤动20年，未治疗，1个月前发现腔隙性脑梗死。

查体

P 46次/分，BP 170/90mmHg，神志尚清，精神萎靡，平车推入病房，查体合作，口唇发绀，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少量湿啰音，心界向左下扩大，HR 46次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

辅助检查

外院心肌灌注显像：左心室前壁、前间壁、心尖部心肌梗死。入院心电图：心房颤动伴三度房室传导阻滞，Ⅰ、aVL、V₁～V₃导联呈QS型，V₃～V₆导联ST段抬高伴T波倒置。查血常规：WBC 12.23×10⁹/L，N 85.4%。肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能基本正常。

初步诊断

冠心病、陈旧性心肌梗死、阿-斯综合征、心房颤动伴三度房室传导阻滞、心功能Ⅳ级、高血压2级（极高危）、脑梗死、肺部感染。

诊治过程

收入CCU后约08：30患者突发意识丧失，伴有四肢抽搐、口唇四肢末梢发绀，心电监护提示心室颤动，立即予150J非同步电除颤后转复。于09：00行临时起搏器植入术，设定频率60次/分，并予胺碘酮持续泵入抗心律失常，予抗凝、抗血小板聚集、扩张冠状动脉、调脂、稳定心肌细胞膜等治疗。下午17：40患者再次出现室速、室颤，立即予150J非同步电除颤4次，将胺碘酮加量至2mg/min泵入，同时加用硫酸镁静推，及地西泮2.5mg、美托洛尔12.5mg，每8小时1次口服，数分钟后转复为起搏器心律。后未再发作室速、室颤，于2010-8-19在局麻下行永久起搏器植入术，术后患者病情尚平稳，起搏器工作良好。病情稳定后出院，长期予冠心病规范治疗。门诊定期随访，患者一般情况好，无胸闷、胸痛，无心悸、晕厥发作。

最终确诊

冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅳ级、阿-斯综合征、心房颤动伴三度房室传导阻滞、起搏器植入术后、高血压2级（极高危）、脑梗死、肺部感染。