一般情况

男，39岁，汉族。

主诉

反复咳嗽、发热2个月，胸闷、气短20天。

病史摘要

患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，间断发热，体温最高38.5℃，少痰，在当地医院多次就诊考虑为上呼吸道病毒感染，予以静脉输液治疗（具体不详），病情时好时坏，近20天渐起出现劳累后胸闷、气短，尤以快步行走、爬楼梯时明显，严重时夜间不能平卧，憋醒，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，至当地医院住院治疗，诊断为急性心肌炎，予以利巴韦林、螺内酯、氢氯噻嗪、地高辛等药物治疗后症状稍有好转，今为巩固治疗来笔者医院就诊，门诊拟诊心肌炎收住院。病程中患者精神可、睡眠可、大小便正常，体重下降约10kg。既往体健。

查体

T 36.8℃，BP 100/57mmHg，神清，精神可，步入病房。口唇无发绀，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，双下肺闻及细湿啰音。心率105次/分，心律齐，心界扩大，心尖区可闻及奔马律，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，向颈部传导，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

图1 心电图检查：窦性心动过速，V₃～V₆导联ST-T异常

外院胸部CT：双下肺炎症，双侧胸腔积液，心包积液，左心室增大。心脏超声：左心明显增大，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，EF 40%。肌钙蛋白T 31.6ng/ml。入院心电图检查见图1。肌钙蛋白T＜0.03ng/ml，NT-proBNP 2050pg/ml。血常规：WBC 12.86×10⁹/L，中性粒细胞77.1%， CRP＜8mg/L。尿、便常规无异常。生化：血糖、血脂、肝肾功能、甲状腺功能、凝血功能正常。柯萨奇病毒抗体（IgM、IgG）阴性，肺炎支原体抗体（IgG）阳性，肺炎支原体抗体（IgM）阴性，血培养阴性。痰培养：可见革兰阴性与革兰阳性球菌。心脏彩超：LAD 64mm，LVDd 72mm，IVS 11.7mm，LVPW 9.9mm，EF 56%，左心房、左心室明显增大，主动脉瓣所见多考虑为感染性心内膜炎伴主动脉瓣左冠瓣穿孔，主动脉瓣关闭不全，左心室舒张及收缩功能正常。彩色血流示主动脉瓣反流（大量）。胸片：双肺纹理增多，心胸比约0.53，心影增大，以左心室增大为主。

初步诊断

急性心肌炎，感染性心内膜炎？

诊治过程

入院后给予强心、利尿、抗炎、抗病毒治疗，心脏彩超提示主动脉瓣所见多考虑为感染性心内膜炎伴主动脉瓣左冠瓣穿孔，主动脉瓣关闭不全，左心房、左心室明显增大，进一步调整用药，改用青霉素静脉滴注，血培养检查阴性。现患者为进一步行瓣膜修复治疗，转院治疗。

最终确诊

感染性心内膜炎、主动脉瓣穿孔伴关闭不全、心功能Ⅲ级，主动脉瓣赘生物。