一般情况

女，41岁，汉族，农民。

主诉

心慌、气喘2天，突发晕厥4小时。

病史摘要

患者2天前感心慌、胸闷，活动后明显，休息后好转，无明显胸痛、心悸，夜间无端坐呼吸，自诉平躺时稍有干咳，未予重视。于今晨6时许起床上厕所途中突发晕厥，约1分钟左右自行清醒，感头晕、恶心，能回忆当时情形，否认口吐白沫及四肢抽搐，无大小便失禁，无四肢乏力及麻木，自行休息后症状稍缓解，进食少量稀饭后感恶心，呕吐1次，非喷射性，为胃内容物，遂被家人送至笔者医院门诊，以晕厥待查收入院。病程中患者精神一般，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。既往体健。

查体

BP 130/86mmHg，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及干湿啰音。心率116次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部未见异常，双下肢无凹陷性水肿。

辅助检查

急诊心电图提示：心率125次/分、窦性心动过速。胸片示：左上肺病灶、肺动脉突起。生化：葡萄糖7.19mmol/L、总胆固醇5.47mmol/L、LDL 3.21mmol/L。凝血：D-二聚体319ng/ml。肌钙蛋白T＜0.03ng/ml，NT-proBNP 3705pg/ml。入院后复查：D-二聚体1120ng/ml。CK-MB 24.1U/L，LDH 481U/L。肾功能、电解质无异常。糖化血红蛋白5.1%。肺CTA：大范围急性肺动脉栓塞形成。右心功能不全可能性大。下肢静脉彩超：左下肢腘静脉段增宽伴实性低弱回声充填（考虑血栓形成）。心脏彩超：LAD 33mm，LVDd 40mm，右心房45mm，右心室36mm，肺动脉主干内径22mm，EF 55%，右心房、右心室增大；左心室舒张功能减退、射血分数在正常范围。彩色血流显示三尖瓣反流；肺动脉流速偏低；肺动脉高压。复查凝血D-二聚体423ng/ml。心电图检查见图1。

图1 急诊心电图：窦性心动过速，心率125次/分

初步诊断

晕厥待查：心源性晕厥？脑源性晕厥？肺部感染。

诊治过程

入院后予心电监护，于2011年12月28日在DSA下行介入治疗，术中见右中下肺动脉及左下肺动脉呈截断样改变，远端无血流。予rt-PA及尿激酶溶栓，后测肺动脉压及心率明显下降，患者胸闷、呼吸困难明显改善，术中牙龈少量出血，予以停止溶栓。术后予以抗凝、抗感染、补液等对症支持治疗，并给予心电监护，术后血压波动在正常范围内，心率80～97 次/分，脉氧在98%左右，考虑亚临床甲状腺功能减退，予以左甲状腺素1/3片口服，每日1次。复查胸片双肺纹理增多，查腰椎X线片腔静脉滤器位置在L1椎体下缘，L3椎体右前部，患者目前病情平稳，无胸闷、气短、晕厥，要求出院，请示上级医师后予以办理出院。出院后嘱其继续口服华法林2.5mg×1.25片，每日1次，但患者自行减量为1.25mg，每日1次，出院后第3天即出现左下肢水肿，家属前来复诊，将华法林调整为2.5mg×1.5片，每日1次，同时嘱其在当地医院继续应用低分子肝素4000IU皮下注射，每12小时1次抗凝治疗，患者左下肢水肿无进行性加重，但也无明显消退，无疼痛，2012-1-29门诊拟诊左下肢静脉血栓形成收住院。2012-1-30在局麻下行双下肢静脉造影＋取栓＋溶栓＋球囊成形术。

最终确诊

急性肺栓塞，左下肢深静脉血栓形成，下腔静脉滤器植入术后。