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胡大一;布艾加尔·哈斯木;孟晓平
案例诊断
右侧结核性胸膜炎；原发性高血压
病历摘要
一般情况
男，68岁，汉族，务农。
主诉
胸闷、气短，咳嗽、咳痰，偶有痰中带血丝半个月。
病史摘要
既往有原发性高血压病史20年，未系统规律降压治疗；COPD病史20年；10年前右上肺肺结核病史，系统抗结核治疗1年后治愈。
查体
血压165/100mmHg，双侧胸廓对称，无畸形，双侧肋间隙等宽，胸壁无压痛，双侧胸廓呼吸动度均等，右侧肩胛线第7～9肋间叩诊为实音，听诊右下肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干啰音。
辅助检查
胸部CT示右肺上叶见纤维条索影，其内可见点状钙化，双肺气肿，双肺纹理增粗、紊乱；右下胸腔近侧后胸壁处见一包裹性液体密度影，未见明显增厚纤维板，纵隔内可见钙化淋巴结，心影略增大。右侧胸腔彩超：右侧胸腔包裹性积液，范围8.5cm×5.6cm，积液最厚处约4.6cm，内透声尚可。心电图：窦性心动过速，心率101次/分，左心室高电压，心肌缺血。白蛋白38g/L。肾功能检查在正常范围内。痰涂片及培养未检出抗酸杆菌，但考虑仍不能除外右侧结核性胸膜炎可能。
初步诊断
右侧结核性胸膜炎？原发性高血压。
诊治过程
予抗感染、解痉、化痰、降压、抗结核治疗1周。患者症状缓解不明显，并出现双下肢轻度凹陷性水肿，测得血压为145/90mmHg，复查胸部CT见右胸包裹性积液较治疗前略有增多。行超声定位下右胸穿刺，胸腔积液检查李凡他试验（-），为漏出液，胸腔积液抗酸杆菌检查（-）。考虑为心源性胸腔积液可能性大。转入心血管内科继续治疗，给予抗感染、解痉、化痰、降压、利尿、扩血管、改善心功能等治疗，患者症状逐渐缓解，治疗10天后胸闷、气短症状消失，偶有咳嗽、咳痰，无痰中带血。复查胸腔彩超见右侧胸腔积液消失。
病情分析
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