一般情况

女，45岁，汉族，无业。

主诉

咳嗽、咳痰3天，突发神志不清4小时。

病史摘要

患者3天前受凉后出现咳嗽，咳痰，痰量不多，伴有发热（具体情况不详），进食后感恶心，曾呕吐胃内容物。至本市医院就诊，胸片检查示左下肺炎，考虑肺部感染，予阿莫西林-克拉维酸钾及补液对症治疗。但患者症状无明显改善，入院当日上午8时许突发神志不清，呼之不应，无抽搐，无大小便失禁。至笔者医院急诊，查体发现患者深度昏迷，皮肤湿冷，血糖低至测不出，头颅CT未见明显异常，收入ICU监护治疗。近期患者进食减少，睡眠尚可，大小便情况未有特殊异常。27年前因产后出血诊断为席汉综合征，多次于外院就诊，长期服用泼尼松，甲状腺素片，后停用，未定期复查甲状腺功能。

查体

T 37.0℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 100/ 70mmHg，不能言语，点头状呼吸，推床推入病房，查体不合作，满月脸，向心性肥胖，全身皮肤黏膜无黄染，可见紫纹，体毛稀疏，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，额纹、鼻唇沟基本对称，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双侧腱反射对称（＋＋），双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。

辅助检查

急诊生化：ALT 710.7U/L，AST 2585.7U/L；UREA 4.9mmol/L，CREA 97μmol/L，UA 337μmol/L，K^＋3.54mmol/L。尿常规隐血＋＋＋。便常规无异常。血常规：WBC 16.57× 19⁹/L，N 89.9%。BNP＞9000pg/ml，尿渗透压222mOsm/ （kg·H₂O）。凝血：D-二聚体6593ng/ml，APTT 58.9秒，PT 38.7秒。甲状腺功能：FT₃1.03pg/ml，T₄3.36μg/dl，FT₄0.388ng/dl，T₃0.408nmol/L，TSH 0.12μIU/ml。血清泌乳素测定0.22ng/ml，血清促卵泡刺激素测定1.00IU/L，雌二醇测定15pg/ml，睾酮测定0.01ng/ml，孕酮测定0.15ng/ml，血清促黄体生成素测定0.19MIU/ml。皮质醇节律（0点、8点、16点）：1002nmol/L、413.4nmol/L、1391nmol/L；ACTH（0点、8点、16点）：74.1pg/ml、41.6pg/ml、47.2pg/ml。心电图检查见图1。心脏彩超：LVDd 60mm，EF 46%，左心房、左心室增大，心包积液（少量）。胸片（2011-7-3）检查见图2。

图1 入院心电图：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₆导联T波倒置，肢体导联低电压

图2 胸片（2011-7-3）：双肺纹理增多，心影增大

初步诊断

垂体危象，席汉综合征，休克代偿期，急性肝肾功能损害，肺部感染。

诊治过程

入院后于ICU予重症监护，抗感染、激素替代、多巴胺及多巴酚丁胺强心、升压以及维持水、电解质、酸碱平衡等对症支持治疗，以及气管插管呼吸机辅助通气、营养支持治疗。于6月30日患者出现2次室颤，经除颤、激素替代、纠正电解质紊乱等治疗均抢救成功。患者自主呼吸逐步恢复。于7月3日拔除气管插管。多次查脑钠肽＞9000pg/ml。胸片提示心影明显增大。患者有甲状腺功能减退，但考虑患者急性心力衰竭很严重，ICU医师因担心补充甲状腺素后引起心功能恶化，转入CCU继续治疗。根据甲状腺功能调整糖皮质激素以及甲状腺素片用量，根据血压情况调整降压用药，因此类患者易发生栓塞事件，予低分子肝素抗凝治疗。患者病情逐步稳定。2011-9-13复查心脏彩超：LAD 40mm，LVDd 50mm，EF 55%。左心房、左心室稍大；左心室舒张功能减退。出院后2011年11月复查胸片见图3。

图3 复查胸片（2011-11）心影明显缩小

最终确诊

甲状腺功能减退性心肌病、心功能Ⅳ级、席汉综合征、垂体危象。