一般情况

女，70岁，退休，汉族。

主诉

反复胸闷、气促6年，加重2周。

病史摘要

患者6年前于劳累后出现胸闷、气促，伴有心悸，至医院就诊，诊断为冠心病、心房颤动、心功能不全，予阿司匹林、单硝酸异山梨酯、地高辛、呋塞米、美托洛尔后患者症状多有反复，曾因类似症状多次在笔者医院予利尿、抗血小板聚集、控制心室率、改善心功能、降低心肌氧耗等治疗，好转后出院。2010-8-15开始口服华法林抗凝，曾发生过血尿，调整用药后未再发生出血事件。2周前患者无明显诱因下胸闷、气促症状再次加重，稍事活动则出现喘息，休息后略缓解，伴双下肢肿胀明显，夜间不能平卧。发病以来患者睡眠欠佳，尿量少，大便可，体重无明显下降。既往有高血压病史6年，最高血压达170/ 90mmHg，口服氯沙坦钾25mg，每日1次饭前服用，美托洛尔71.25mg，每日1次饭前服用，血压控制尚可，有2型糖尿病病史7年，口服瑞格列奈1mg，每日3次饭前服用，阿卡波糖50mg，每日3次饭前服用控制血糖，血糖控制尚可。心房颤动、脑梗死病史6年。有颈动脉硬化、脂肪肝病史多年。无烟酒嗜好。

查体

BP 130/78mmHg，神志清楚，体型肥胖，轮椅推入病房，颈无抵抗，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，HR100次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查

BNP 1985pg/ml，肌钙蛋白T＜0.03ng/ml，血钠150mmol/L，氯109.2mmol/L，INR 2.17。心脏彩超：右心房49mm，左心房51mm，左心室46mm，EF 60%，双心房增大，心律不齐。24小时动态心电图：总心搏数109 566，平均心率76次/分，最慢心率44次/分，最快心率130次/分，心房颤动，最长RR间期为2.1秒；偶发室性期前收缩，偶见室性期前收缩三联律。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、心功能Ⅲ级、高血压2级（极高危）、2型糖尿病、陈旧性脑梗死、颈动脉动脉硬化、脂肪肝、颈椎间盘突出。

入院后查电解质提示血钠150mmol/L，氯109.2mmol/L，追问病史，患者近期食用含盐较多食物，故考虑本次心力衰竭加重与摄入钠盐导致水钠潴留，引起心脏负荷增高有关。予加强利尿，减轻心脏负荷，给予药物控制心室率、降低心肌氧耗、抗凝、调脂、降糖等治疗后患者症状缓解。