一般情况

女，77岁，农民，汉族。

主诉

反复胸闷、气喘5年余，加重伴呼吸困难1天。

病史摘要

患者5年前体力活动后或远距离步行后出现胸闷、气喘伴呼吸困难，停止活动休息后可缓解，夜间可平卧。近1个月来患者出现咳嗽，无痰，伴活动耐量受限，步行即出现喘息、气促、胸闷，停止活动休息后可缓解，夜间可平卧，未予特殊处理。昨日晨起后出现气喘加重，伴呼吸困难，自服头孢克肟、利肺片后，症状未见缓解，夜间症状加重，至笔者医院急诊，拟诊为冠心病心功能不全、肺部感染收住入院。病程中患者食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。有冠心病5年余，有支气管哮喘病史数十年。

查体

BP 133/82mmHg，神清，推入病房，端坐呼吸，查体合作。口唇微绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第5肋间内侧0.5cm处，心率78次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

血、尿、便常规无异常。肌钙蛋白T＜0.03ng/ml。生化：空腹血糖6.75mmol/L，LDL 3.45mmol/L，TC 5.79mmol/L，血钾3.2mmol/L，补钾2日后复查血钾正常。心脏彩超：LAD 47mm，LVD 58mm，EF 35%，左心房、左心室增大；左心室运动幅度减弱；左心室舒张及收缩功能减低；彩色血流未见异常。心电图检查见图1～图3。

图1 入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₃～V₆导联T波低平、倒置

图2 入院后心电图：三度房室传导阻滞，频发室性期前收缩，成对出现

图3 服用胺碘酮0.2g，每日2次，2日后心电图见交界性心律，QT间期延长

初步诊断

急性左心衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、病态窦房结综合征、慢性喘息性支气管炎、肺部感染。

诊治过程

入院后予吸氧、抗感染、利尿、降血脂、稳定斑块等对症治疗，患者频发房性、室性期前收缩，予胺碘酮0.2g，每日2次口服抗心律失常，予氯雷他定、富马酸酮替芬抗过敏及布地奈德吸入预防哮喘发作。后患者心电图示交界性心律，QT间期延长，停胺碘酮，为预防发生尖端扭转型室速，予5%葡萄糖注射液500ml＋异丙肾上腺素1mg缓慢静滴提高心率，以及心电监护，多次复查心电图示交界性心律，QT间期延长，心率维持在40次/分左右。心电监护可见室性期前收缩，15日行局麻下临时起搏器植入术，设置起搏频率为55次/分，注意观察患者心率变化，并予口服门冬氨酸钾镁片，避免低钾低镁导致尖端扭转型室速。16日心电监护一直为窦性心律，心率58～106 次/分，17日拔除临时起搏器。中午12时出现心动过速，心电图提示房扑，持续约10分钟自行恢复为窦性心律。下午14时再次发作房扑，持续不能缓解，心电监护下予毛花苷丙0.4mg静脉注射后恢复为窦性心律＋偶发交界性逸搏，心率70次/分。患者动态心电图示紊乱性房性心律失常，伴交界性逸搏心律，最长RR间期1.9秒，病态窦房结综合征诊断明确，建议行永久起搏器植入，但患者及家属商量后表示暂不行手术治疗，并要求出院，向其交代可能发生慢快综合征，心律失常发作时用药困难，患者及家属表示理解，办理出院。

最终确诊

急性左心衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、病态窦房结综合征、慢性喘息性支气管炎、肺部感染。