一般情况
男,48岁,汉族。
主诉
反复胸闷、胸痛10余年,加重1年。
病史摘要
患者近10年来反复于疲劳后或饥饿后出现胸闷不适,偶有心前区疼痛,呈压榨样闷痛为主,无放射痛,一般持续5分钟左右,休息后自行缓解,无夜间痛。患者近1年来多于疲劳后出现胸闷、胸痛,性质、持续时间同前,频率增加。曾在其他医院就诊,查生化示甘油三酯、低密度脂蛋白升高,高密度脂蛋白降低;多次查心电图示窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段压低0.1mV;动态心电图示ST段压低。诊断为冠心病,给予阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔等抗血小板、调脂、稳定斑块、减慢心率、降低心肌耗氧等治疗,治疗一段时间后患者自行停药。否认高血压、糖尿病等病史,否认烟酒嗜好,否认家族性早发冠心病史。
查体
T 36.4℃,P 68次/分,R 18次/分,BP 120/ 74mmHg。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率68次/分,律齐,未闻及病理性杂音和心包摩擦音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
辅助检查
外院:血脂:TG 2.65mmol/L,HDL 0.80mmol/L,LDL 3.87mmol/L;动态心电图:窦性心律,偶发房性期前收缩,偶发室性期前收缩,ST段下移,心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段压低0.1mV。本院:生化:空腹血糖4.66mmol/L,TG 2.84mmol/L、HDL 0.67mmol/L、Apo A1 0.97g/L,UA 516μmol/L。
初步诊断
冠心病?心绞痛?高脂血症、高尿酸血症。
诊治过程
入院后完善相关检查,2010-01-22日行冠状动脉造影,示患者左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉未见狭窄,前降支近段发出一支血管,远端注入左心房,考虑冠状动脉左心房瘘。给予降脂、营养心肌等治疗,症状改善,好转出院。
最终确诊
冠状动脉左心房瘘、高脂血症、高尿酸血症。