一般情况

男，47岁，汉族。

主诉

胸痛3小时余。

病史摘要

患者今日上午10时在劳动时出现胸骨后中下段压榨性疼痛，性质为闷痛，范围约半个手掌大小，伴有喉咙紧缩感，向双侧肩部、下颌部放射，患者停止劳动休息，持续约1小时自觉症状有所缓解，未予以重视。中午12时许进食后再次发作胸痛，性质同前，程度较前明显加重，伴面色苍白、全身大汗，有胸闷、呼吸困难，持续不缓解，无濒死感。家人将其送至笔者医院急诊科就诊，急查心电图提示窦性心律，V₂～V₅导联ST段抬高约0.1～0.2mV，拟诊急性冠状动脉综合征收住院，给予阿司匹林、氯吡格雷各300mg服用。发病以来食欲、精神、睡眠尚可。大小便正常。吸烟史26年，每日平均30支，曾经查空腹血糖2次，为7.0mmol/L左右，未予任何治疗。曾有一次测量收缩压160mmHg，舒张压不详，未予诊治。

查体

T 36.7℃，P 102次/分，R 26次/分，BP 100/ 68mmHg，神志清楚，精神尚可，颈软，口唇无发绀，双肺呼吸音清，两下肺未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，胸骨左缘3～4肋间可闻及3/6级收缩期杂音。腹膨软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。

辅助检查

急诊：肌钙蛋白10ng/ml，心肌酶谱：CK 181U/L，CK-MB 15.6U/L，淀粉酶48U/L。心电图检查见图1。

图1 心电图：窦性心律，V₂～V₅导联ST段抬高0.1～0.2mV

入院多次查心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。

2009-12-16：血常规：WBC 12.49×10⁹/L，中性粒81.2%。心脏彩超：正常。胸部CT：①双下肺局部肺组织膨胀不全；②双侧胸腔积液；③双侧胸膜增厚；④心包积液。肺炎支原体抗体（IgM、IgG）阳性。结核分枝杆菌抗体阴性。

初步诊断

胸痛待查：急性冠状动脉综合征？胸膜炎？

诊治过程

入院后于2009-12-15行急诊冠状动脉造影，结果示左主干未见狭窄，前降支中段肌桥，锐缘支粗大，见肌桥，回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉未见狭窄。完善相关检查，胸部CT、心脏彩超均提示胸腔积液、心包积液，结合病史、检查等考虑胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液。后给予PPD试验、结核抗体、肿瘤标志物等检查，结果均为阴性，查支原体抗体IgM、IgG为阳性。给予头孢哌酮、舒巴坦、阿奇霉素等抗感染治疗，给予地尔硫䓬解痉、扩张冠状动脉等治疗。后复查胸部CT示胸腔积液、心包积液较前明显减少。复查心电图示大致正常，好转出院。

最终确诊

感染性胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、冠状动脉肌桥。