一般情况

男，37岁，农民，汉族。

主诉

突发胸闷、气促4小时。

病史摘要

患者4小时前无明显诱因下突发胸闷、气促，持续不能缓解，伴有出冷汗、恶心、呕吐胃内容物2～3次，至笔者医院急诊，查心电图V₂～V₅导联ST段压低1～3mm。心肌酶谱：CK 5748U/L、CK-MB 570.3U/L，cTnT＞2ng/ml。血常规：WBC 16.75×10⁹/L，N 87.2%，L 6.3%。考虑急性心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治疗后拟诊冠心病收住入院。病程中患者近日有流涕，无明显咳嗽、咳痰，无发热，口服感冒药治疗，患者睡眠欠佳，胃纳差，大小便正常，体重无明显下降。10余年前曾有十二指肠溃疡出血史。否认高血压、糖尿病病史。有吸烟史10余年，每日2包。

查体

BP 90/60mmHg，神清，精神差。口唇无发绀，全身皮肤黏膜巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，右肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心率117 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查

急诊心肌酶谱：CK 5748U/L、CK-MB 570.3U/L，cTnT＞2ng/ml。急诊血常规：WBC 16.75×10⁹/L，N 87.2%，L 6.3%。急诊心电图见图1。

初步诊断

急性冠状动脉综合征，KillipⅠ级。

诊治过程

患者入院急查冠状动脉造影和主动脉造影未见明显狭窄，术中SPO₂最低69%，PO₂最低40mmHg，呼吸科会诊予肺动脉造影，造影提示双侧肺动脉主干未见阻塞表现，全氧面罩吸氧情况下指脉氧80%，转入ICU治疗，予呼吸机辅助通气治疗。诊断考虑：①重症心肌炎、急性左心衰竭、心源性休克；②肺部感染；③急性呼吸衰竭。予亚胺培南-西司他汀、万古霉素、甲泼尼龙等抗感染、抑制炎症反应以及支持治疗。治疗期间患者生命体征不稳，予多巴胺、去甲肾上腺素等药物，血压在80/60mmHg左右，2010-2-21晚7时许患者出现心搏骤停，经胸外按压，静脉注射肾上腺素等处理，半分钟后出现自主心律，伴间断室性心律，给予胺碘酮静脉维持，维持窦性心律，心率在170次/分左右，血压仍低，行床边IABP治疗，起搏频率1∶1，至2月22日早晨8时，患者尿量约600ml，间断静脉注射呋塞米，3小时尿量约30ml，请肾内科会诊考虑急性肾衰竭，行床边CRRT治疗，23日凌晨6时患者生命体征不平稳，多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素使用下血压在72/56mmHg左右，停止CRRT，予纠正酸中毒等抢救，晨8：48分血压在50/40mmHg左右，心率从110次/分迅速下降到50次/分，出现室性逸搏，并很快出现心率呈一直线，予紧急床边胸外按压，肾上腺素静脉注射，每2分钟1mg，间断使用阿托品，并予气管插管接呼吸机辅助通气，心率恢复至50次/分左右，呈室性心律，持续5分钟左右心率再次降至20次/分左右，血压在50/40mmHg左右，双侧瞳孔散大，约5mm，对光反射、调节反射消失，继续胸外按压，间断使用阿托品、去甲肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、肾上腺素，监护提示按压心率约80～100次/分，脉氧60%～70%，血压仍在40/30mmHg左右，抢救持续90分钟，无效，临床死亡。

图1 急诊心电图：V₂～V₅导联ST段压低1～3mV

最终确诊

重症心肌炎、急性左心衰竭、心源性休克、肺部感染、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭。