一般情况

男，23岁，汉族。

主诉

体检发现心电图异常2天。

病史摘要

体检心电图显示胸前V₁～V₄导联ST段弓背向上抬高及R波递增不良。患者无胸痛、胸闷、呼吸困难及其他明显不适主诉，入院前运动耐量可，连续做100个俯卧撑无明显不适。既往否认高血压、糖尿病、高脂血症及其他心血管危险因素。7年前患者因交通意外造成头、颈部复合型外伤，下颌骨骨折，胸部无明显外伤。在治疗过程中发现心电图异常（具体不详），诊断为急性心肌梗死，未予溶栓及介入治疗，出院后也未服用冠心病二级预防药物治疗。既往体健。

查体

P 82次/分，BP 112/64mmHg。胸部无外伤痕迹，肺部无干湿啰音，心界向左下扩大，未闻及病理性杂音。

辅助检查

肌钙蛋白I 0.05ng/ml，低密度脂蛋白胆固醇1.68mmol/L，肌酐102μmol/L，空腹血糖5.22mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L，糖化血红蛋白5.2%，甲状腺功能正常，巨细胞病毒、EB病毒、HIV、乙肝病毒及梅毒抗体检测均阴性，抗核抗体、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体及抗心磷脂抗体均阴性。经胸超声心动图显示左心室明显扩大（舒张末内径68mm，收缩末内径55mm），左心室收缩功能下降（射血分数37%），左心室前壁及室间隔室壁运动减低。

初步诊断

前壁心肌梗死。

诊治过程

由于心电图及超声心动图提示可疑前壁心肌梗死，拟对患者行冠状动脉造影检查。造影结果显示冠状动脉管壁光滑，未见明显狭窄，无痉挛、夹层、肌桥、斑块及血栓。为排除多发性动脉炎，同时行外周血管造影检查，结果显示肱动脉、锁骨下动脉、头臂干、颈总动脉及肾动脉均正常。为弥补冠状动脉造影在诊断血管起源或走行异常方面的不足，又进行了多排CT检查，同样未见异常。由于冠状动脉造影及多排CT检查结果均正常，使医师对先前的诊断产生了质疑。为进一步明确诊断，进行了钆-DTPA（gadolinium-DTPA）心肌磁共振延迟增强显影检查。结果显示左心室前壁和心尖部延迟增强显影，提示透壁性心肌梗死。结合病史及检查结果，该患者诊断为陈旧性心肌梗死。考虑患者存在左心室扩大及左心功能不全，但无临床症状，治疗上给予血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利8mg，每日1次，β-受体阻滞剂卡维地洛10mg，每日1次。半年后随访，患者无不适症状，运动耐量进一步增加。复查超声心动图显示左心室舒张末内径63mm，收缩末内径53mm，射血分数41%。根据美国心脏协会和心脏学会最新制订的心电图标准化解读，相邻两个及以上导联出现病理性Q波，诊断陈旧性心肌梗死的特异度最高。单纯的ST段和（或）T波变化不是心肌坏死的特征性表现，这种情况下，影像学检查有助于陈旧性心肌梗死的诊断。按照心肌梗死的全球统一定义，符合以下标准即可诊断为陈旧性心肌梗死：①新近发生的病理性Q波伴或不伴临床症状；②无心肌缺血症状，但影像学证据提示节段性心肌丢失、室壁变薄或左心室收缩功能下降；③病理检查发现已愈合或者正在愈合的心肌梗死。依此标准，该患者符合陈旧性心肌梗死的诊断。基于对“正常”定义的不同，心肌梗死患者中冠状动脉造影“正常”的比例为1%～12%。如果采用严格的“正常”定义，即没有任何内膜不规则，冠状动脉造影“正常”的比例约为1.1%。冠状动脉造影正常的心肌梗死病因不明，可能包括冠状动脉肌桥、痉挛、畸形、自发夹层、抗心磷脂综合征、川崎病（Kawasaki disease）、系统性自身免疫性疾病、多发性大动脉炎及Buerger病等。就该患者而言，没有证据支持以上诊断。考虑到患者7年前外伤后曾诊断为急性心肌梗死，故病因诊断为透壁性心肌梗死（TMI）。TMI是一种罕见但致命的疾病，对该病的理解主要来自于一些散在的病例报道。Christensen等检索了1974～2006年发表的65篇TMI相关文献，共计报道了77 例TMI患者。外伤严重程度与冠状动脉损伤程度无明确相关性。TMI既可见于直接的胸部撞击伤，亦可见于低速交通事故。TMI的主要发病机制是冠状动脉血管壁在剪切力作用下发生内膜片撕裂、夹层及内膜下血肿，继发血小板聚集和血栓形成。其他机制还包括冠状动脉破裂、心包血肿压迫冠状动脉及冠状动脉闭塞性夹层等，也可在既往已有斑块基础上合并斑块内出血。总体上，前降支最易受累（76%），其次为右冠状动脉（12%）和回旋支（6%）。前降支易受累的主要原因可能是由于前降支靠近胸骨并垂直走行。剧烈的加速或减速带来的冲击力造成前降支内膜撕裂，尤其是近中段连接处。早期识别和诊断TMI对选择及时、恰当的治疗方案具有重要意义。冠状动脉造影是诊断血管损伤的最佳方法，经食管超声和冠状动脉血管内超声对诊断也有帮助。TMI患者中冠状动脉造影完全正常者占15.8%，1支血管闭塞而其余血管正常者占56.6%。对于冠状动脉造影正常的TMI，最可能的解释为血管痉挛或血栓自溶。TMI的最佳治疗方案仍有争议。个体化的治疗策略应基于患者的临床表现及造影结果。冠状动脉旁路移植术在某些患者中取得了良好的效果，但开胸手术在复合性外伤患者往往伴有较高的术后并发症风险。外伤性血管损伤尽管存在自愈的可能，但部分患者可能发展为动脉瘤或晚期冠状动脉闭塞，因此这部分患者行经皮冠状动脉介入治疗也可能取得一定的疗效。也有学者认为，只要没有进行性心肌缺血的证据，保守治疗同样不失为一种选择。有报道，TMI患者经药物保守治疗6个月后冠状动脉夹层自行愈合。

最终确诊

外伤性心肌梗死。