一般情况

男，43岁，个体业主，汉族，已婚。

主诉

反复心前区疼痛1个月，加重1周。

病史摘要

患者1个月来多于快步行走或爬楼梯时出现心前区疼痛，为压迫样，约手掌范围大小，持续数秒钟至数分钟，休息后可自行缓解，未予重视。近1周来患者在夜间休息时突感心前区疼痛，性质、部位与前类似，并向左前臂放射，伴全身发冷，出冷汗，持续约30分钟。今日在家属陪同下至笔者医院心内科门诊就诊，查运动平板试验至10分钟时心电图示V₂～V₆导联ST段抬高＞0.2mV，立即停止检查，急查肌钙蛋白T＜0.03ng/ml。既往有肝炎史20年（具体不详），否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史20年，每天40支。

查体

BP 120/80mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率73次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

1.门诊运动平板试验提示：运动10分钟时心电图示V₂～V₆导联ST段抬高＞0.2mV。急查肌钙蛋白T＜0.03ng/ml。

2.入院后查血尿便常规、肝肾功能、血脂、电解质、凝血功能、空腹及餐后2小时血糖，结果均正常。全胸片、颈动脉彩超、下肢动静脉彩超无特殊阳性发现。腹部B超示轻度脂肪肝。

3.心电图 见图1、图2。

4.心脏彩超 室间隔轻度增厚，收缩功能正常，EF 53%。

5.冠状动脉CT 见图3。

图1 胸痛发作心电图：窦性心律，V₁～V₄导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低

图2 胸痛缓解时心电图：窦性心律，ST段回落至等电位线

图3 冠状动脉CT（本院2010-3-31）示：LAD局部管腔狭窄约90%，中远段可见1cm左右心肌桥

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。

诊治过程

入院后予心电监护，硝酸酯类扩张冠状动脉、低分子肝素抗凝、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块、地尔硫䓬缓解冠状动脉痉挛、极化液稳定心肌细胞膜等治疗。入院当晚患者再次胸痛发作，予硝酸甘油静脉泵入，持续约15分钟后胸痛缓解，予地尔硫䓬90mg，每日2次口服。经治疗后患者未再发作胸痛，遂要求药物保守治疗，同时健康宣教，嘱患者戒烟。

最终确诊

冠状动脉粥样硬化性心脏病、变异型心绞痛、心功能Ⅰ级。