一般情况

男，61岁，汉族。

主诉

心前区不适4年，加重4个半小时入院。

病史摘要

该患者于4年前洗澡后突然出现心前区不适、胸闷，持续不缓解，无明显胸痛，无大汗，就诊于当地医院心内科，行心电图、心肌酶学等检查，诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死，给予扩张冠状动脉、抗凝等治疗后好转出院。入院4个半小时前，患者无明显诱因突然出现心前区疼痛，呈闷痛，持续不缓解，无放射痛，为进一步诊治入院。既往高血压病史6年，最高达185/125mmHg，经常口服硝苯地平，未系统监测血压。母亲有高血压病史，因脑出血过世。无吸烟、酗酒史。

查体

血压120/70mmHg，急性病容，双侧呼吸运动无增强或减弱，双侧肺听诊呼吸音清，右中下肺可闻及少量小水泡音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率117次/分，律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

心电图检查见图1。心肌肌钙蛋白I （2012-3-21）：5.757ng/ml。心肌酶（2012-3-21）：AST 71.4U/L，CK 412.7IU/L，HBDH 554.6U/L，LDH 446.8U/L。血离子（2012-3-21）：K^＋3.2mmol/L。心脏彩超：LVDd 56.1mm，LA 41.6mm，IVS 12.5mm，LVPW 11.8mm，EF 41%。室间隔及左心室后壁弥漫性运动减弱。左心略大，左心室肥厚，主动脉硬化，左心室收缩功能减退，二尖瓣反流（重度）。术前患者出现四肢冷、大汗淋漓，血压80/50mmHg，给予多巴胺后好转。

图1 心电图（2008-1-15）：窦性心律，急性前壁ST段抬高型心肌梗死

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁、右心室、下壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、三度房室传导阻滞、二度Ⅰ型房室传导阻滞、心功能Ⅳ级、心源性休克，高血压3级（极高危），电解质紊乱-低钾血症。

诊治过程

行冠状动脉造影及急诊PCI术结果：LM未见异常，LAD发出D1后100%闭塞，TIMI 0级，D1弥漫性病变，最重狭窄90%，TIMI 3级；LCX中段60%狭窄，TIMI 3级，见LCX至RCA远端提供侧支循环；RCA近段闭塞，TIMI 0级。于LAD近中段跨过D1处植入1枚支架后显示LAD为RCA远端提供侧支循环。术后患者无心前区疼痛，血压90/ 70mmHg，体温38.4℃，右中下肺可闻及少量小水泡音，心率90 次/分。