一般情况

男，50岁，汉族。

主诉

阵发性心前区疼痛10年，上腹部疼痛1天。

病史摘要

该患者于10年前开始无明显诱因出现心前区疼痛，呈烧灼样痛，休息2～3分钟后疼痛缓解。平均每年发作1～2次。因不严重影响日常生活及工作而未诊治。1天前饱食后出现上腹部疼痛，呈烧灼样痛，伴气短、出汗、头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，疼痛持续不缓解。就诊于消化内科，考虑急腹症，给予对症治疗。既往糖尿病病史20年，未规律服用降糖药，血糖控制不佳。否认高血压病史。无吸烟及饮酒史。

查体

血压120/70mmHg，口唇无发绀，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，心浊音界向左下扩大，心率98 次/分，节律规整，心音弱，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音及心包摩擦音。肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

心电图检查见图1和图2。心肌损伤标志物示肌钙蛋白5.19ng/ml，肌红蛋白134.10ng/ml，肌酸激酶同工酶8.00ng/ml。心肌酶示乳酸脱氢酶466U/L，α-羟丁酸脱氢酶356U/L。余各项指标均正常。糖化血红蛋白7.10%。空腹血糖28.26mmol/L。肾功能：尿素氮8.23mmol/L，肌酐169.2μmol/L，视黄醇结合蛋白77.6mg/L。血脂：甘油三酯1.92mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.53mmol/L，载脂蛋白A 195.6mg/dl。余各项指标均正常。BNP 1878.0pg/ml。

图1 门诊心电图：窦性心律，不正常心电图，低电压，急性前侧壁心肌梗死，前间壁心肌供血不足，左前分支传导阻滞

图2 入院后18导联心电图：窦性心动过速，不正常心电图，高侧壁、下壁、前侧壁、后壁心肌梗死，肢体导联低电压

初步诊断

缺血性心脏病，急性前侧壁、高侧壁、下壁、后壁心肌梗死，心律失常、左前分支传导阻滞，心功能Ⅱ级，2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全（代偿期），血脂异常及脂蛋白异常。