一般情况

女，48岁，汉族。

主诉

乏力30天，加重伴有心悸2天。

病史摘要

入院30天前患者无明显诱因突然出现食欲不振，伴有嗳气、恶心、呕吐、乏力，上述症状反复发作，曾就诊于当地医院，诊断为急性胃肠炎，给予相应治疗后症状无明显缓解。2天前，患者无明显诱因出现心悸症状，无胸闷、气短等伴随症状，行心电图检查示心房纤颤，肌钙蛋白0.46ng/ml，急诊以急性冠状动脉综合征、心房纤颤收入心内科。既往高血压病史2年，最高血压达185/105mmHg，未系统用药控制血压。胃病病史6年。

查体

一般状态差，由担架抬入病房。血压120/ 80mmHg，脉搏90次/分，呼吸29次/分。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率96次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规整。有脱落脉，双下肢重度水肿。

辅助检查

心电图示心房纤颤。床头胸片：左侧胸腔积液。急查血常规：白细胞：4.7×10⁹/L，中性粒细胞79.7%，红细胞3.42×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血细胞比容30.5%，血小板总数88×10⁹/L。尿常规：蛋白质（＋）。入院第2天复查血常规示白细胞1.9×10⁹/L，中性粒细胞，77.7%，红细胞2.90× 10¹²/L，血红蛋白91g/L，血细胞比容22.6%，血小板总数：98× 10⁹/L。心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶52U/L，乳酸脱氢酶459U/L，α-羟丁酸脱氢酶284U/L。BNP 686pg/ml，肝功能：门冬氨酸氨基转氨酶54U/L，总蛋白44.2g/L，白蛋白15.3g/L，胆碱酯酶1487U/L，肌钙蛋白0.92ng/ml。

初步诊断

急性冠状动脉综合征。