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胡大一;布艾加尔·哈斯木;孟晓平
案例诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；高血压3级（极高危）；高脂血症；多发腔隙性脑梗死；糖耐量异常
病历摘要
一般情况
男，67岁，退休，汉族。
主诉
反复劳力性胸痛3天。
病史摘要
患者3天前步行20分钟左右出现心前区疼痛不适，为压迫样，部位在胸骨中下段，持续时间约3～5分钟，休息后可缓解，近3天来发作3次。查心电图提示心肌缺血。既往有高血压病史3余年，发现高脂血症3个月余。
查体
BP 110/63mmHg，一般情况可，神清合作，颈无抵抗，双肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢不肿。
辅助检查
血常规、凝血、肝肾功能、肿瘤指标、甲状腺功能、心肌酶、肌钙蛋白T、NT-proBNP均正常。血脂：TC 5.25mmol/L，LDL 3.8mmol/L。糖化血红蛋白5.9%，OGTT试验提示糖耐量异常。心脏彩超各心腔大小及心内结构未见异常。心电图检查正常。头颅MRI诊断提示两侧额颞叶、侧脑室旁多发小缺血灶。颈动脉彩超示：双侧颈动脉粥样硬化伴软斑形成。下肢动脉彩超：左侧股总动脉斑块形成。动态心电图、动态血压正常，冠状动脉CT示左前降支近段易损斑块形成，管腔狭窄（约53%）；右冠状动脉管壁多发小钙化斑，管腔无明显狭窄。
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，高血压3级（极高危），高脂血症。
治疗过程
诊治过程
患者住院期间曾发作2次心绞痛，多次沟通并多次建议冠状动脉造影明确冠状动脉情况及必要时植入支架，但患者及家属均拒绝，给予降压、调脂、稳定斑块、降压、抗血小板、改善冠状动脉循环、营养心肌等治疗，患者症状改善出院。
最终确诊
冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，高血压3级（极高危），高脂血症，多发腔隙性脑梗死，糖耐量异常。
病情分析
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