一般情况

男，48岁，汉族。

主诉

持续性胸骨后疼痛2小时。

病史摘要

患者今日6:30开始无明显诱因下出现持续性胸痛，疼痛位于胸骨中段，手掌大小，疼痛性质不详，向两侧肩背及双上臂放射，休息后不能缓解，疼痛与呼吸和进食无关，伴有出汗、胸闷、濒死感。120急救车将患者送入笔者医院抢救。急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高1.5mV，考虑急性下壁心肌梗死，予阿司匹林300mg、硫酸氯吡格雷300mg、硝酸甘油扩张冠状动脉等治疗，行急诊冠状动脉造影检查。20年前有期前收缩史，未经治疗。有高血压病史1年，血压最高达150/96mmHg，于当地医院就诊，服用降压药（具体不详），血压控制于正常范围。高血脂1年余，服用阿托伐他汀治疗，血脂控制情况可，吸烟30年，每日20支，不规则饮酒，量大时每次饮白酒1斤，祖母有高血压、心脏病病史。

查体

BP 110/74mmHg，神清，精神欠佳，平车推入病房，查体合作。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心浊音界无明显扩大，心率68次/分，心律齐，第一心音亢进，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

急诊血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血淀粉酶无异常。肌钙蛋白T＜0.03ng/ml，NT-proBNP＜60pg/ml。生化：TC 5.14mmol/L，TG 3.23mmol/L，LDL 3.41mmol/L，HDL 0.9mmol/L。住院后查CK-MB 68.2U/L，糖化血红蛋白6.4%，肌钙蛋白T＞2ng/mL。心脏彩超提示LAD 33mm，LVDd 42mm，EF 70%，各心腔大小及心内结构未见异常，左心室舒张功能减退，收缩功能正常。心电图检查见图1和图2。

图1 急诊心电图

窦性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高1.5mV

图2 复查心电图

ST段回落至等电位，窦性心律，急性下壁心肌梗死演变期

初步诊断

急性下壁心肌梗死，高血压1级（极高危），高脂血症。

诊治过程

予以吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、抗凝，急诊行冠状动脉PCI术。术中发现左主干无明显的斑块及狭窄，前降支慢血流（TIMI 2级）、回旋支及钝缘支未见明显斑块及狭窄。右冠状动脉近段有20%狭窄，血流缓慢（TIMI 1级），远端于后三叉前完全闭塞，予以硝酸甘油200μg、替罗非班5ml冠状动脉内缓慢推注，10分钟后再造影提示：右冠状动脉慢血流（TIMI 1级），右冠远端显影，未见明显狭窄，血栓负荷较重。治疗后患者无胸痛、胸闷发作，复查心肌酶谱、肌钙蛋白基本正常。

最终确诊

冠心病、急性下壁心肌梗死、冠状动脉慢血流，高血压1级（极高危），高脂血症。