一般情况

男，83岁，汉族，退休。

主诉

阵发性胸痛10余年，活动后胸闷、气促1个月余。

病史摘要

患者10余年前活动后出现胸痛，位于心前区，呈阵发性隐痛，伴左肩背部酸胀不适，每次发作持续数分钟至10余分钟不等，停止活动后能缓解，每个月发作2～3次。2000年造影提示冠状血管三支病变，行冠状动脉搭桥术，术后正规服药（氯沙坦钾、氨氯地平、阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯）治疗，胸痛发作明显减少。1个月前出现快速步行后胸闷、气促、呼吸困难，一般步行4～5分钟后即出现，停止步行休息约1～2分钟后可缓解，伴双下肢轻度水肿，无胸痛、心悸。既往有高血压病史40余年，血压最高180/110mmHg，目前未服药，血压控制于120～130/70～80mmHg。曾有吸烟史30余年，每日10支，20多年前已戒烟，1个月前有上消化道出血病史。

查体

BP 152/84mmHg，神志清，精神好，体型偏胖，步入病房，查体合作。胸部可见陈旧性手术瘢痕，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及哮鸣音。心界向左下稍扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规Hb 91g/L。尿便常规正常。肝功能正常。血脂：TC 4.59mmol/L，LDL 3.09mmol/L，HDL 0.88mmol/L，TG 1.76mmol/L。肾功能Cr 105μmol/L，UA 462μmol/L。心电图检查见图1，心肌标志物检查见表1。

表1 心肌标志物动态演变

图1 心电图检查

窦性心律，完全性左束支传导阻滞，一度房室传导阻滞，V3～V6导联T波倒置

胸片：①双肺纹理增多，心脏饱满；②左侧胸膜增厚；③胸部手术后。肺功能提示：中度限制性通气障碍，大小气道气流中度受阻，MVV重度下降。心脏彩超：左心房、左心室略大，左心室前壁及部分前间隔运动幅度减低；左心室收缩功能减低。冠状动脉CTA：主动脉-左冠状动脉桥血管近段（距开口1.0cm处）管壁软斑块形成，管腔狭窄约40%～50%，回旋支及前降支远段显影良好。主动脉-右冠状动脉开口显示良好，距开口3.0cm处管壁软斑块形成，管腔狭窄，最窄处狭窄约70%，末梢分支可见多发钙化斑形成。心尖部心肌变薄，心内膜下心肌密度减低。冠状动脉搭桥术后：搭桥血管不同程度狭窄，伴心尖部心肌缺血可能。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉搭桥术后，高血压3级（极高危），心功能Ⅲ级，肺部感染。

诊治过程

入院后予调脂、稳定斑块，利尿、改善心功能、控制血压治疗。贫血考虑与近期上消化道出血有关，予琥珀酸亚铁片口服补铁。入院后患者夜间发作急性左心衰竭，查心肌酶谱和肌钙蛋白T升高并有动态改变。考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，予抗凝、抗血小板、减少心肌耗氧、改善心肌能量代谢治疗，患者同时伴肺部感染，呼吸科会诊后予亚胺培南-西司他丁抗感染治疗，经治疗患者病情平稳。

最终确诊

冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉搭桥术后、急性非ST段抬高型心肌梗死，高血压3级（极高危），心功能Ⅲ级，肺部感染。