一般情况

女，73岁，退休，汉族。

主诉

反复上腹痛2年，加重10天。

病史摘要

患者2年前常无明显诱因下出现上腹部疼痛，位于剑突下，呈烧灼样，持续数十分钟，休息后好转，未重视。10天前患者无明显诱因下出现上腹部烧灼样痛，持续1～2小时不等，夜间平躺后明显，发作时伴有心悸、肩部不适、咽喉烧灼感，恶心、欲吐，曾呕吐胃内容物数次，每天发作数次，患者未重视。5小时前患者自觉上述症状加重，休息后无缓解来急诊，查心电图提示心房颤动，频发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞。患者平日活动量少，有嗳气、打嗝，偶有胸闷，食欲、睡眠差，大小便正常。有高血压病史10余年，平日服用复方利血平氨苯蝶啶片，血压控制情况不详，5年前有胆囊切除手术史。

查体

P 96次/分，BP 136/104mmHg，神清，精神萎靡，推入病房。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心浊音界无扩大，心率112次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

肌钙蛋白T 0.96ng/ml。生化：CK-MB 24.3U/L，LDH 611U/L，CK 307U/L，AST 94.4U/L，血钾3.38mmol/L。心脏彩超：右心房42mm，双房增大，腱索水平以下左心室下壁变薄为5mm，运动幅度减低，左心室下壁所见考虑为心肌梗死所致，左心室收缩功能正常。胸片：双肺纹理增多，主动脉粥样硬化。心电图检查见图1和图2。

图1 急诊心电图

房颤，频发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞

图2 入院心电图

窦性心律，V4～V6导联ST段轻度压低

初步诊断

冠心病、不稳定型心绞痛？非ST段抬高型心肌梗死？心房颤动、频发室性期前收缩、高血压3级（极高危）、心功能Ⅱ～Ⅲ级。

诊治过程

患者入院立即行冠状动脉造影检查，术中见冠状动脉右冠优势，左主干前三叉60%狭窄，前降支及多处病变，最重处75%狭窄，回旋支多处狭窄，最重处85%狭窄，右冠近段闭塞，于右冠球囊扩张植入支架2枚，术后患者上腹部疼痛症状有所改善，术后予抗凝、抗血小板、调脂、稳定斑块、减少心肌耗氧等治疗。

最终确诊

冠心病、非ST段抬高型心肌梗死、Killip 2级、高血压3级（极高危）、糖尿病前期。

鉴别诊断

有几种心脏和非心脏情况与非ST段抬高型心肌梗死相似。①慢性基础疾病，如主动脉狭窄或主动脉反流，但其心肌酶谱不会改变。②不同原因的心肌炎、心包炎可有胸痛，并且可有心脏标志物升高、心电图变化和室壁运动障碍，仔细追问病史，最终可以排除。还容易与肺栓塞、主动脉夹层等鉴别，肺栓塞可以查D-二聚体，CT等可以排除，主动脉夹层CT可以排除。