一般情况

女，56岁，汉族。

主诉

阵发性胸闷、气短、咳嗽、乏力5个月，加重4天。

病史摘要

患者于5个月前无明显诱因下出现阵发性胸闷，伴气短、咳嗽、乏力，偶有夜间不能平卧。4个月前在某医院诊断为冠状动脉硬化性心脏病、缺血性心肌病型、慢性支气管炎喘息型急性发作期，给予系统治疗（具体治疗方法不详）后症状缓解。2个月前无明显诱因再次出现阵发性胸闷，并伴有心悸、气短、出汗、乏力、咳嗽、咳泡沫样痰，夜间不能平卧，坐立后症状可缓解。就诊于笔者医院给予抗心力衰竭等综合治疗，症状缓解后出院。出院7天后上述胸闷症状明显加重，伴咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。为求系统治疗就诊于笔者医院，再次入院。既往慢性支气管炎病史20余年。

查体

胸廓对称，双侧呼吸运动均等，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心界不扩大，心尖搏动位于第5肋间左侧锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率75次/分，心音正常，A2＞P2，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，胸式呼吸正常，胆囊未触及，双下肢中度可凹陷水肿。

辅助检查

血钾3.16mmol/L，氯91.0mmol/L。BNP 3080.0pg/ml。心肌酶：乳酸脱氢酶545U/L，肌酸激酶同工酶35.0U/L，谷草转氨酶49U/L。尿常规：蛋白质＋＋＋，白细胞计数35.6/μl，白细胞6.4个/HP，红细胞计数23.60/μl，上皮细胞计数55.1/μl，上皮细胞9.9个/HP。血脂：高密度脂蛋白胆固醇0.88mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.83mmol/L，载脂蛋白A 189.4mg/dl，载脂蛋白-B 59.6mg/dl。治疗1个月后复查2次BNP 5000pg/ml。心脏彩超示EF 60%。心电图检查见图1和图2。

初步诊断

缺血性心脏病，心功能Ⅲ级，慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺疾病。

诊治过程

该患者入院后首先纠正电解质失调，在此基础上纠正心力衰竭，给予强心、利尿、扩血管综合治疗。但患者心力衰竭症状缓解不明显，夜间经常出现呼吸困难，不能平卧。在发作时值班医师听诊无明显的肺部湿啰音，按左心功能不全给予对症用药。多次抢救后病情稳定，鉴于患者BNP 3080.0pg/ml明显增高，考虑患者心力衰竭纠正不理想，间断给予新活素治疗剂量，治疗后间隔1周复查BNP较入院时无下降，因患者患有慢性阻塞性肺疾病，几次请呼吸科及有关科室会诊。同时给予相关的治疗，然而症状无明显好转。患者家属要求转院到某医院，经活检确诊为淀粉样变性性心肌病。转院第3天在治疗中患者死亡。

最终确诊

淀粉样变性性心肌病，心力衰竭。