一般情况

男，62岁，汉族。

主诉

反复胸闷、气喘5年，加重半月。

病史摘要

患者5年前开始出现活动后胸闷、气喘，曾在外院诊断为扩张型心肌病，长期服用美托洛尔、氯沙坦钾、呋塞米等药物治疗，病情控制稳定。20天前患者自行停药，半月前开始出现胸闷、气喘，稍动即喘，伴夜间阵发性呼吸困难，夜间高枕卧位。起病以来患者胃纳可，精神、睡眠差。大小便正常。既往有肾结核病史，已愈。胃炎病史10年余。1年前因肾囊肿行穿刺抽液。吸烟史20余年，每日40支，戒烟5年。

查体

BP 134/80mmHg，神清，精神萎靡，轮椅推入病房，端坐呼吸，对答切题。右下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心率90次/分，频发期前收缩，心尖部闻及3/6级收缩期杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

门诊心电图：窦性心律，频发室性期前收缩。门诊心脏彩超：LAD 49mm，LVDd 80mm，EF 38%，左心房、左心室大，左心室后壁变薄，左心功能减低，左心室舒张功能减退，二尖瓣重度反流，考虑扩张型心肌病声像。门诊胸片：右侧胸腔积液，双肺纹理增多，心影明显增大。入院血尿便常规、肝功能、空腹血糖、血脂、甲状腺功能无异常。肾功能：肌酐132.5μmol/L，尿酸658μmol/L。餐后2小时血糖12.51mmol/L。胸腔积液蛋白定性：阴性。胸腔积液细胞学：少量间皮细胞及炎性细胞。肿瘤指标：CA-125＞600U/ml。床旁彩超：双侧胸腔积液，右侧定位。胸部CT：双侧胸腔积液，右肺中叶、左肺下叶背段陈旧性病灶，心脏增大，肝脏多发性囊肿。Holter提示窦性心律，最快心率113次/分，最慢心率52次/分，平均心率80次/分，单发房性期前收缩，偶伴成对出现，偶伴短阵房性心动过速，单发室性期前收缩7225次，呈多形性，偶伴成对出现，偶伴短阵室性心动过速，偶伴二联律、三联律。

初步诊断

扩张型心肌病，频发室性期前收缩，心功能Ⅲ级。

诊治过程

入院后予利尿、地高辛改善心功能、抑制心室重构、抗心律失常、改善心肌代谢等治疗，症状改善，患者心脏明显扩大，Holter提示频发室性期前收缩，短阵室速，有发生恶性心律失常、猝死的风险，建议植入CRT-D，患者暂拒绝，病情好转后出院。

最终确诊

扩张型心肌病，频发室性期前收缩，心功能Ⅲ级，2型糖尿病。