病例介绍

患者青中年女性，慢性病程，以“间断腹痛腹泻3个月，加重1周”为主诉入院。

现病史：患者3个月前受凉后出现腹痛，主要位于右下腹部，为痉挛样疼痛，持续性，夜间明显，略有腹胀，伴腹泻，日排黏液便或不成形稀便4～5次，排便后腹痛略有减轻，偶有恶心呕吐，呕吐胃内容物，无咖啡样物及隔夜宿食，排气可，多次就诊于地方医院，予抑酸、抗炎及止痛治疗后腹痛缓解。患者1周前再次出现上述症状，右下腹痛明显加重，伴腹泻，日约15～20次，发热，体温最高37.6℃，就诊于地方医院经对症治疗后症状无明显好转，为求进一步诊治收入我科。患者病来仍有腹痛腹泻，伴有明显乏力，无呕血、黑便，无皮疹及皮肤瘙痒，无皮肤及口腔溃疡，无尿频尿急尿痛，饮食睡眠较差，小便正常，体重未见明显变化。

体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg。神清语明，平车推入病房，查体合作。皮肤黏膜未见明显异常，颈部浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜充血，口唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音纯，律齐。腹软，右下腹及脐周压痛及反跳痛阳性，轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，肝肾区无叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢轻度水肿。

辅助检查：

全腹CT平扫：部分小肠、结肠管壁增厚，水肿；盆、腹腔积液；副脾；宫颈部小囊肿？

血常规：白细胞8.3×10⁹/L，中性粒细胞2.4%，血红蛋白123g/L，血小板204×10⁹/L。

尿常规：隐血+，尿蛋白+，酮体2+，白细胞0.58/HP，红细胞5.36/HP。

便常规：白细胞1～2/HP，潜血阴性。

血清淀粉酶：31.7U/L；血清脂肪酶：17.4U/L。

入院诊断：1.腹痛、腹泻原因待查；2.限局性腹膜炎。

入院后给予患者抑酸、抗炎、补充清蛋白治疗，腹痛及腹泻症状轻度缓解，体温恢复正常，仍有腹泻，每日约5～6次，间断出现脐周痉挛性疼痛。入院后辅助检查结果为：

血常规：白细胞4.1×10⁹/L，中性粒细胞1.1%，血红蛋白111g/L，血小板212×10⁹/L。

肝功能：总蛋白38.9g/L，清蛋白24.8g/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶56U/L，碱性磷酸酶68U/L，γ-谷氨酰转肽酶201U/L，胆红素正常。

肾功能：尿素5.6mmol/L，肌酐59μmol/L。

便常规+潜血及便培养（连3次）：均正常。

凝血五项及肿瘤标志物均正常。

结肠镜：慢性结肠炎。

经相关辅助检查排除了肠道恶性及感染性疾病，结合患者为年轻女性，间断低热，腹痛，腹痛以右下腹为主，且存在泌尿系统异常，因此不能除外结核感染或结缔组织疾病，进一步完善肺CT、血沉、RP、PPD试验免疫学检查。结果如下：

肺CT：双肺纹理增强。

血沉：24mm/h；CRP：7.0mg/L。

PPD试验：+。

ENA谱：抗核抗体+，抗-双链DNA+，抗-nRNP / m抗体++，抗-Sm抗体+。

ACA：阴性，核周型ANCA：弱阳性。

补体C3：0.7g/L；补体C4：0.1g/L；IgG 20.9g/L 。

24小时尿蛋白定量：2.35g/d；尿β₂微球蛋白：0.31mg/L；尿微量清蛋白＞338mg/L。

结合病史及辅助检查结果，明确诊断：系统性红斑狼疮。予甲泼尼龙120mg静点、羟氯喹口服控制病情，辅以胃黏膜保护、补钙、氢氯噻嗪及螺内酯利尿，盐酸贝那普利改善肾血流、那屈肝素钙及双嘧达莫抗凝治疗。甲泼尼龙逐渐减量，由静脉改为泼尼松60mg/d口服控制病情。患者出院时无腹痛腹泻，随访6个月疾病无复发。