病例介绍

患者年轻女性，31岁，以“上腹痛、恶心、呕吐2天”为主诉入院。

现病史：患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性绞痛，较重，难忍受，腹痛无放散，进食后加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁，无呕血，无排便排气，伴腹胀，排尿无改变，无发热。就诊于我院急诊，行血淀粉酶、脂肪酶检查未见异常，予以抑酸、抗炎后腹痛无明显缓解，急诊以“腹痛原因待查”为诊断收入我科。病来患者无发热，无咳嗽咳痰，进食差，睡眠差，体重较前无明显变化。

既往史：半个月前行清宫术结束妊娠，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。过敏史、个人史无特殊记载。

体格检查：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压115/85mmHg。神清语明，强迫体位，查体欠合作。周身皮肤黏膜无苍白及黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力，心率95次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及器质性杂音。腹平坦，上腹部及左下腹部压痛明显，有反跳痛，无明显肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢指压痕阴性。

辅助检查：

血HCG：235.07mIU/ml（升高，半月前曾行清宫术结束妊娠）。

全腹增强CT：中下腹部小肠管壁水肿增厚（图1），符合炎症性改变；盆腹腔积液；脾脏增大。

图1 全腹增强CT

入院时小肠壁水肿增厚、分层强化

肝胆脾彩超示：肝右叶高回声团，盆腔部分肠管壁水肿，肠蠕动不活跃，腹腔积液。

盆腔彩超：子宫、附件未见明显占位性病变。

立位腹部平片：膈下未见游离气体影。

入院诊断：1.腹痛原因待查；2.急性腹膜炎？3.急性坏死性肠炎？

入院后给予禁食水，胃肠减压，同时补液补充能量，抗炎，抑酸治疗。患者已结束妊娠半月，但血HCG仍明显高于正常范围，请妇科会诊，判断腹痛是否与之有关。入院后，患者腹痛进行性加重，难以忍受，伴有恶心呕吐胃内容物，含黄色胆汁，无呕血，腹胀明显，伴有黏液便，无脓血便，排气存在，无发热，肌注布桂嗪腹痛可以缓解，但很快复发。胃肠减压后，胃管引出较多气体，腹痛可稍缓解，随后引出较多黄色液体。妇科医生会诊后认为血HCG升高与腹痛无关，除外妇科疾病所致腹痛。完善检查结果如下：

血常规：白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞74.2%，血红蛋白111g/L，血小板217×10⁹/L。

尿常规：蛋白微量，红细胞阴性，白细胞阴性。

肝功能：总蛋白79.4g/L，清蛋白33.9g/L，谷丙转氨酶8U/L，谷草转氨酶19U/L。

肾功能：肌酐54μmol/L，尿素10.24mmol/L。

血清离子：钠135mmol/L，钾4.12mmol/L，氯106.2mmol/L。

血糖：4.2mmol/L。

血淀粉酶：57U/L；脂肪酶：29.0U/L。

CRP：2.68mg/L。

凝血时间、血清肿瘤标志物、肝炎病毒测定及艾滋病、梅毒抗体均未见异常。

复查全腹增强CT：中下腹部肠壁广泛水肿增厚，较前未见明显变化，盆腹腔积液量较前增多。

患者腹痛剧烈，内科疾病少见，请外科会诊除外急腹症。外科会诊后认为患者目前无急腹症表现，无开腹探查指征；但该患者症状较重，而体征偏轻，影像学又见肠管管壁明显的水肿增厚，因此也不能除外肠系膜血管病变，若腹痛持续加重时可以考虑开腹探查；治疗上建议继续禁食水、补液补钾、抗炎，考虑到腹腔及肠腔渗液较多，建议应用生长抑素减少肠道分泌。为排除肠系膜血管病变，急诊行腹部血管彩超，提示肠系膜上动静脉血流未见明显异常影像。

腹部CT及超声的结果排除了缺血性肠病、重症胰腺炎，立位腹平片又排除了肠梗阻及消化道穿孔的存在。但患者腹痛持续存在，间断肌注布桂嗪或山莨菪碱，腹痛可获得间断的缓解。患者诊断不明，再次详细询问病史，半年来常有脱发、怕光现象，日晒后颧部出现红斑。半月前于我院行清宫术结束妊娠时常规化验发现白细胞及血小板减少，当时做了骨髓穿刺检查，除外了血液系统疾病，对症应用一些升血药后，白细胞和血小板计数恢复正常，术后复查血常规，显示外周血三系也正常。上述资料向我们提示了一种系统性疾病，即系统性红斑狼疮。随后我们完善了相关化验，结果如下：

ANA阳性（1∶3200）；抗dsDNA强阳性，抗SS-抗体阳性。

补体C₃：0.375g/L（正常值0.74～1.4g/L）；补体C₄：0.0726g/L（正常值0.12～0.36g/L）。

IgA：5.04g/L（正常值0.97～3.2g/L）；IgM：0.48g/L（正常值0. 4～1.59g/L）；IgG：17.5g/L（正常值6.95～15.15g/L）。

结合患者颧部红斑、光敏感、血小板减少、ANA阳性、抗dsDNA强阳性，明确诊断：系统性红斑狼疮。

调整治疗方案：甲泼尼龙40mg，每日1次静脉点滴，控制炎症反应。应用激素后患者腹痛明显缓解，1周后腹痛消失，排便排气正常，复查全腹CT示小肠壁水肿增厚明显减轻（图2）。出院后甲泼松龙改为泼尼松口服，逐渐减量，风湿科门诊随访。

图2 全腹CT

激素治疗后，小肠壁水肿增厚明显减轻